Go to the homepage

Компания ИнтенсивМед

Комплексные поставки медицинского оборудования и расходных материалов
Эксклюзивный диcтрибьютор eZono AG и Cytosorbents Corp. в России


Москва +7(495) 540-58-32
Cанкт-Петербург +7(812) 385-50-30

info@intensivmed.ru
Мы обязательно Вам ответим






Цитокиновая адсорбция в комплексной терапии больного с генерализованной формой менингококковой инфекции, септическим шоком, синдромом полиорганной недостаточности. Клинический случай



Середняков К.В.
Заведующий отделением анестезиологии и реанимации
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА», Санкт Петербург



Общая информация

Пусковым механизмом для развития Грамм –отрицательного сепсиса является эндотоксин – структурный компонент клеточной стенки. Он вызывает продукцию медиаторов воспаления - цитокинов. Именно нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами определяет степень тяжести септического процесса. Провоспалительные цитокины являются медиаторами адекватного противоинфекционного ответа, однако они оказывают повреждающее действие на организм, инициируя каскад патологических реакций, обусловливающих развитие септического шока и полиорганных расстройств. Существуют и активно применяются методы экстракорпоральной гемокоррекции, направленные на элиминацию эндотоксина из кровотока больного. К таким методам относится полимиксиновая адсорбция, позволяющая за короткий промежуток времени связать эндотоксин, т.е. ликвидировать триггер, запускающий танатогенез. Однако, максимальная эффективность данной операции – 24 часа от начала заболевания. На более поздних сроках, в условиях развития «цитокиновой бури», показано применение метода, позволяющего эффективно снижать их концентрацию – цитокиновую адсорбцию.


Описание клинического случая

Больная Г. 8 мес. Масса тела 10 кг.
13.02.2017 . с 14 часов температура до 38.6, в 16 часов осмотрена педиатром - ОРВИ, назначены жаропонижающие, но-шпа, корвалол, к вечеру 39.9, рвота однократно, капризная, в течение ночи температура до 38.6, получала жаропонижающие.
14.02.2017 около 7 утра при смене подгузника мать увидела сыпь на бедрах и животе, Т 36.5, вялая, вызван педиатр поликлиники, около 13 часов Т 38.6 около 14 часов осмотрена педиатром, затем вызвана бригада ОСМП, госпитализирована, введен дексаметазон в/м, госпитализирована на самостоятельном дыхании без венозного доступа.
14.02.2017 в 15:20 поступила в отделение. Состояние очень тяжелое. Сознание медикаментозная седация Na oxybati 20% + фентанил. Интубация, перевод на ИВЛ. Катетеризация центральной вены. С аппаратом ИВЛ синхронизирована. Зрачки узкие D=S, фотореакция симметричная, отчетливая с 2х сторон. Судорог нет. Температура 36,8. Кожа. Кожа бледно-розовая, теплая в дистальных отделах, мраморность дистальных отделов конечностей. ВКН - 4 сек. Сыпь с небольшим нарастанием в динамике: появились новые элементы на животе, конечностях. Сыпь геморрагическая, мелкоточечная, несколько звездчатых элементов, некрозов нет. Периферические лимфоузлы. Периферические лимфоузлы не увеличены. Сердечно-сосудистая система. Гемодинамика на фоне инотропной и вазопрессорной поддержки устойчива. Ритм по монитору синусовый. ЧСС, уд. в мин. 158-165. Пульс, уд. в мин. 158-165. АД, мм.рт.ст. 83-101/65-70. ЦВД – 6 см вод. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Инотропная поддержка. Добутамин мкг/кг/м 2,5. Иное норадреналин 0,5мкг/кг/мин. Параметры вентиляции. F в мин. 28. PEEP см. вод. ст. 3,0. pr.support см. вод. ст. Pin +13. FiO2 % 0.4. Vt мл. 78-95. Сатурация 100. На фоне FiO2 0.4. Перкуторно без притупления. Аскультативно: в легких дыхание жесткое, проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются. Из ТБД отделяемого нет. Трактовка: Трактовка: Состояние ребенка крайне тяжелое. Ребенок переносит генерализованную бактериальную (менингококковую) инфекцию преимущественно в форме менингококкцемии и менингита, сопровождающуюся выраженной СВР, тяжелый менингококковый сепсис, септический шок рефрактерный к волемической терапии от 14.02.17. Тяжесть состояния обусловлена полиорганной недостаточностью: 1. Декомпенсированная недостаточность ЦНС. 2. Декомпенсированная дыхательная недостаточность смешанного генеза. 3. Декомпенсированная недостаточность кровообращения (преимущественно сосудистая, кардиогенная). Миокардиопатия инфекционная, токсическая и метаболическая. 4. ДВС в стадии гипокоагуляции. 5. Острое почечное повреждение. 6. Острое повреждение паренхиматозных органов (ишемическое, инфекционное, токсическое и метаболическое) По шкале оценки тяжести сепсиса SOFA -13 баллов.

Терапия

При поступлении была начата комплексная противошоковая терапия:
1. ИВЛ в режиме управляемой по давлению (A/C, SIMV+PS) в условиях седации/аналгезии и синхронизации с аппаратом ИВЛ (тиопентал натрия 3 мг/кг/час, диазепам, фентанил)
2. Инотропная и вазопрессорная поддержка (добутамин 5-10 мкг/кг/мин + норадреналин 0,3-0,5 мкг/кг/мин.) с целевыми значениями среднего АД не менее 60 мм.рт.ст и ЦВД 3-6 см.вод.ст.
3. Ограничительная стратегия жидкостной терапии (жидкость в объеме ФП=1000 мл/сут. с поддержанием 75-80% выведения, ¾ ФП в/в); инфузионная поддержка полиионными изоосмолярными растворами с предшественниками бикарбоната; дотация электролитов с поддержанием нормальных цифр сывороточного калия (не ниже 4,0 ммоль/л) и натрия на верхней границе нормы (140-145 ммоль/л)
4. Антибактериальная терапия (цефтриаксон=лендацин 100 мг/кг/сут.)
5. Иммунозаместительная терапия (пентаглобин 5 мл/кг № 3)
6. Нутритивная поддержка (полуэлементная смесь-гидролизат Альфаре в желудочный зонд, липофундин 20%, аминовен-инфант, 20% р-р глюкозы)
7. Коррекция дефицита факторов коагуляции (трансфузия СЗП в общей дозе 110 мл/кг)
8. Коррекция анемии тяжелой степени (трансфузия фильтрованной взвеси эритроцитов)
9. Профилактика повреждения слухового нерва (дексазон 0,6 мг/кг/сут. в/в 72 часа)
10. Профилактика стрессовых язв ЖКТ (эзомепразол в/в)
11. Возвышенное ровное положение головы под углом 30 градусов; диуретики (диакарб, фуросемид)
12. Посиндромная и симптоматическая терапия (гемостатики, пробиотики)
13. Нейрометаболическая терапия (цитофлавин)
14. Интенсивное наблюдение
15. Интенсивный уход
Через 2 часа с момента поступления, с целью проведения операций экстракорпоральной гемокоррекции, была катетеризирована еще одна центральная вена и начата продленная вено-венозная гемофильтрация. Аппарат – Мультфильтрат (Fresenius, Germany). Параметры операции: - тип сета: Kit paed - скорость кровотока: 80 мл/мин - антикоагуляция: гепарин - замещающий раствор: MultiPlus 2 с модификацией KCl 4% - скорость ультрафильтрации: 35 – 40 мл/мин - продолжительность операции: 17 часов - ультрафильтрат: - 0,54 л Через 5 часов от момента поступления в отделение была начата операция сорбции цитокинов. Колонка Цитосорб (Cytosorbents Corp, USA) была «врезана» в контур CVVH. Время проведения операции – 11 часов.

Результаты:

• В течение первых 24 часов после начала сорбции цитокинов снизилась потребность в вазопрессорах
• Септический шок был купирован в течение 72 часов.
• Признаков нарастания синдрома системной воспалительной реакции не отмечено.
• Не реализовалась угроза развития ОРДС. На 4 сутки от момента поступления больная была экстубирована.
• На 5-ой день желудочный зонд удален, получает питание per os, усваивает.
















































Выводы

• Стабилизация гемодинамики, являющаяся результатом комплексной противошоковой терапии и операций экстракорпоральной гемокоррекции. Ограничение процесса с последующим быстрым его купированием после начала применения цитокиновой адсорбции подтверждены данными лабораторного обследования.
• Дозировки вазопрессоров возможно стало снизить всего через 6 часов после начала терапии
• Быстрая положительная динамика состояния больной достигнута, в значительной степени, благодаря выполненой операции цитокиновой адсорбции.
• Несмотря на то, что клиническая значимость операции адсорбции цитокинов еще подлежит определению, ее первое применение является многообещающими и оправдывает дальнейшее его изучение.


Наверх
Все статьи CytoSorb
На главную "CytoSorb статьи"




CytoSorb, Cytosorbents являются зарегистрированными товарными знаками Cytosorbents Corp.
ООО "Интенсивмед" - эксклюзивный дистрибьютор Cytosorbents Corp. на территории РФ. Наши контакты Вы можете найти здесь.