Клинический случай. Восстановление функции почек при помощи гемоадсорбции (адсорбер CytoSorb®) у пациента с краш-синдромом
F.Cianciotta, G.B.Pertosa, L.Gesualdo
Отделение нефрологии университета г.Бари и Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Bari, Италия
Предпосылки: Краш-синдром, или травматический рабдомиолиз, характеризующийся некрозом мышечной ткани и попаданием большого количества продуктов разрушения клеток в кровоток, может вызывать острое повреждение почек (ОПП) и при отсутствии своевременной терапии зачастую ведет к летальному исходу.
Клинический случай: Пациент – мужчина, 27 лет, поступил в приемный покой с травмой головы и множественными переломами после попытки совершения самоубийства путем падения с третьего этажа. Его сразу перевели в ОРИТ, интубировали и начали ИВЛ. КТ показало билатеральный плевральный выпот и билатеральные надпочечные гематомы. Анализ газов артериальной крови выявил респираторный ацидоз (pH 7.25, pCO2 54 мм рт.ст., HCO3-23.7 ммоль/л). Повышены концентрации лейкоцитов, азота мочевины крови (280 мг/дл), креатинина (3.2 мг/дл), миоглобина (13898 нг/мл) и креатинкиназы (3448 Ед/л).
Несмотря на безотлагательное начало инфузионной терапии, концентрации креатинкиназы (максимальн. 7678 ед/л) и миоглобина (максимальн. 23893 нг/мл) повышались в комбинации со снижением экскреции мочи. Мы приняли решение о начале терапии CytoSorb в комбинации с ПЗТ (CVVHDF).
Трое суток спустя терапию CytoSorb завершили (в общей сложности три сессии, общее время терапии 72 часа). В течение 12 часов после начала терапии CytoSorb концентрация миоглобина снизилась с 18196 до 10092 нг/мл, по окончании терапии CytoSorb общее снижение составило 86.3%. Концентрация креатинкиназы за то же время уменьшилась с 5705 до 3512 ед/л, общее снижение за время терапии CytoSorb составило 78.1%. В течение последующих нескольких суток функционирование почек улучшалось, при этом концентрации креатинкиназы и миоглобина продолжали снижаться. Диурез увеличился, вентиляторную поддержку постепенно сокращали. Впоследствии состояние пациента значительно улучшилось, функция почек полностью восстановилась. Пациента перевели в ортопедию.
Обсуждение и выводы: CytoSorb одобрен в ЕС в качестве адсорбера, предотвращающего развитие цитокинового шторма и повреждение органов при септическом шоке. Эффективность CytoSorb в части удаления из крови миоглобина и креатинкиназы in vitro была продемонстрирована Kuntsevich V.I. et al в 2009 году, однако, данные in vivo отсутствовали. В описываемом клиническом случае после применения CytoSorb мы наблюдали не только значительное снижение концентрации миоглобина и креатинкиназы in vivo, но также и полное восстановление функции почек. CytoSorb был прост в применении и безопасен. Таким образом, по нашему мнению, CytoSorb должен рассматриваться не только как терапевтическая методика, но и как средство предотвращения ОПП при краш-синдроме.
Журнал Blood Purification Опубликовано онлайн: 12 июня 2018
Blood Purif 2018;46:163-186
DOI: 10/1159/000490123
Ключевые слова: краш-синдром, травматический рабдомиолиз, некроз мышечной ткани