Введите в строку поиска фамилию автора, ключевое слово, название патологии

Публикации

Продленная гемоадсорбция в контуре ЭКМО для купирования посткардиотомного кардиогенного и септического шока. Клинический случай

Endre Nemeth1, Szabolcs Szigeti1, Tamas Varga1, Laszlo Daroczi2, Zoltan Barati2, Bela Merkely2, Janos Gal1
ОРИТ Университета Заммельвайс, Будапешт, Венгрия 
2
Сердечно-сосудистый центр Университета Заммельвайс, Будапешт, Венгрия 

Case Rep Crit Care. 2018; epub

Пациент: мужчина, 46 лет, без значимых патологий в анамнезе. Поступил в клинику Университета Заммельвайс для экстренного кардиохирургического вмешательства на фоне прогрессирующего инфекционного эндокардита (ИЭ), сопровождающегося гемодинамической нестабильностью. До поступления проводилось консервативное лечение (антибактериальная терапия).

Описание клинического случая

  • Двумя неделями ранее мужчину госпитализировали в районную больницу ввиду положительного посева на Streptococcus bovis. Клинически подтвержден ИЭ аортального и митрального клапанов, сопровождающийся умеренной аортальной и митральной регургитацией
  • При поступлении в ОРИТ нашей киники состояние пациента следующее: ЧСС 100 уд/мин, систолическое АД 110 мм рт. ст. (при поддержке норэпинефрином), ЧД 31/мин, температура тела 35.6°С, олигурия, APACHE II - 18 баллов, SOFA - 7 баллов
  • Пациент интубирован, начата ИВЛ, назначен добутамин. Запланировано экстренное хирургическое вмешательство
  • После операции по замене аортального и митрального клапанов отключить больного от искусственного кровообращения не удается в течение 91 минуты на фоне высоких дозировок вазопрессоров и инотропных препаратов
  • На основании данных клинической картины и эхокардиографического подтверждения посткардиотомного кардиогенного шока было принято решение об имлантации канюль ваЭКМО. При поддержке ЭКМО на скорости 4 л/мин пациента удалось стабилизировать в течение первых 24 часов после вмешательства, потребность в вазопрессорах значительно сократилась (норадреналин с 0.2 до 0.04 мкг/кг/мин, терлипрессин отменен), снизилась интенсивность метаболического ацидоза, улучшилось функционирование почек
  • Однако, через 38 часов после вмешательства состояние пациента внезапно ухудшилось, потребность в норэпинефрине увеличилась до 0.2 мкг/кг/мин, снова назначен терлипрессин
  • По данным экстренной трансэзофагеальной эхокардиографии тампонада полости перикарда и дисфункция установленных клапанов не зафиксирована
  • Лабораторные показатели (лейкоциты 19.1 109/л, ЦРБ 182.5 мг/л, ПКТ 1.1 мкг/л, тромбоциты 56 109/л) и клиническая картина свидетельствовали о развитии септического шока как осложнения инфекционного эндокардита
  • Следуя концепции раннего начала терапии CytoSorb, мы приняли решение об интеграции CytoSorb в контур ваЭКМО для безотлагательного начала не только стандартной, но и вспомогательной терапии септического шока

Терапия

  • 1 сессия терапии CytoSorb продолжительностью 24 часа
  • Адсорбер применялся в контуре ваЭКМО. Входную магистраль CytoSorb подключили в порт P2 на оксигенаторе (до мембраны), выход из CytoSorb подключили к специально установленной канюли для гемодиализа (правая бедренная вена)
  • Скорость кровотока: 400 мл/мин
  • Градиент давления на колонке: 173 мм рт.ст. 

Исследования

  • Потребность в катехоламинах (норэпинефрин, эпинефрин, терлипрессин)
  • Маркеры воспаления (лейкоциты, ЦРБ, ПКТ)
  • Лактат
  • Объемная скорость ЭКМО
  • Наличие/отсутствие технических сложностей

Результаты

  • За время терапии CytoSorb гемодинамика больного стабилизировалась, дозировки катехоламинов удалось значительно снизить; норэпинефрин, эпинефрин и терлипрессин стало возможным отменить через 22 часа после начала терапии CytoSorb
  • Во время терапии CytoSorb отмечено снижение концентраций маркеров воспаления (лейкоциты до 11.1 109/л, ЦРБ до 126.6 мг/л, ПКТ до 0.95 мкг/л)
  • Стремительное снижение концентрации лактата до 1 ммоль/л через 20 часов после начала терапии CytoSorb
  • Скорость кровотока ЭКМО стабильна в течение всей сессии терапии CytoSorb
  • Отсутствие технических проблем и осложнений на протяжении процедуры адсорбции CytoSorb (таких, как тромбоэмболия, тяжелая коагулопатия или сложности в работе системы ЭКМО)

Дальнейшая история пациента

  • Состояние пациента улучшалось, на 7-е сутки после вмешательства поддержка ЭКМО была прекращена. Добутамин стало возможным отменить еще через 1 неделю
  • Ввиду вентилятор-ассоциированной нозокомиальной пневмонии нижней доли правого легкого (Escherichia coli и Stenotrophomonas maltophilia) назначена антибактериальная терапия: карбапенем (10 суток) и триметоприм- сульфаметксазол (10 суток)
  • На 12-сутки после операции выполнена чрескожная трахеостомия
  • Пациент переведен в другое отделение ИТ на 18-е сутки после вмешательства для постепенного завершения интенсивной терапии и отключения от ИВЛ, чего удалось достичь на 6 неделе после операции
  • Однако, 9 суток спустя в отделении кардиологии у пациента развился фульминантный септический шок, который привел к летальному исходу в течение 24 часов

Выводы

  • Подключение CytoSorb в контур ЭКМО было эффективным (стабилизация гемодинамики, снижение концентрации медиаторов воспаления и тяжести гиперлактатемии), и безопасным – технические сложности отсутствовали
  • Применение CytoSorb в боковом контуре ЭКМО демонстрирует высокую эффективность ввиду объемных скоростей кровотока, в разы превышающих возможности насосов для почечно-заместительной терапии. При подобной повышенной мощности общее время терапии CytoSorb до достижения того же результата, что и ПЗТ, будет короче (например, 24 часа вместо 48 часов), при этом положительное влияние окажет и сокращение взаимодействия адсорбента с плазмой крови пациента
  • Установка CytoSorb в боковой контур ЭКМО дает возможность применить CytoSorb на ранних этапах развития критической ситуации также и в тех случаях, когда продленная ЗПТ пациенту не требуется. Применение CytoSorb в контуре ЭКМО видится, целесообразным, безопасным, эффективным и может стать дополнением к терапии пациентов с посткардиотомным кардиогенным и септическим шоком