Публикации

Экстракорпоральное удаление цитокинов на фоне массивного цитокинового шторма, ассоциированного с CAR-Т терапией

Klaus Stahl, Bernhard M.W. Schmidtb, Marius M. Hoeperc, Thomas Skripuletzd, Nora Möhnd, Gernot Beutele, Matthias Edere, Tobias Weltec, Arnold Gansere, Christine S. Falkf, Christian Koeneckee, Sascha Davidb
a Department of Gastroenterology, Hepatology and Endocrinology, Hannover Medical School, Hannover, Germany 
b Department of Nephrology and Hypertension, Hannover Medical School, Ганновер, Германия
c Department of Respiratory Medicine and German Centre of Lung Research (DZL), Hannover Medical School, Ганновер, Германия 
d Department of Neurology, Hannover Medical School, Ганновер, Германия
e Department of Hematology, Hemostasis, Oncology and Stem cell transplantation, Hannover Medical School, Ганновер, Германия
f Institute of Transplant Immunology, Hannover Medical School, Ганновер, Германия 

Опубликовано в журнале. J Crit Care. 2020 Feb 19;57:124-129
Ссылка на оригинал: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32113143/ 

Обзор

CoW - 18/2020. Пациент – мужчина, 64 года. В анамнезе рецидивирующая диффузная B-крупноклеточная лимфома. Проведено три курса химиотерапии, выполнена аутогенная трансплантация стволовых клеток. За 6 суток до перевода в ОРИТ пациенту выполнено введение CAR-Т лимфоцитов, специфичных к CD-19

Описание клинического случая

  • На 4-е сутки после CAR-T терапии у пациента поднялась температура, развилась небольшая гипотензия и одышка. Пациента перевели в ОРИТ для дальнейшего наблюдения
  • При поступлении в ОРИТ температура спала. Пациент был бодр, ориентирован, но присутствовали легкие признаки энцефалопатии
  • Среднее артериальное давление 63 мм рт.ст., тахикардия 115/мин, периферическая сатурация на воздухе 96%, диурез 100 мл/ч
  • Результаты анализов ничем не примечательны, за исключением повышенного уровня C-реактивного белка (до 215 мг/л)
  • К этому времени у пациента был диагностирован цитокиновый синдром 2 степени по критериям Lee-Santomasso, поэтому пациент получил разовую дозу тоцилизумаба (моноклональные антитела к рецептору IL-6) в рекомендуемой дозировке 8 мг/кг (600мг)
  • За следующие сутки пациенту перелили около 5 литров кристаллоидного раствора, клиническая картина оставалась стабильной
  • Через 24 часа внезапно развился тяжелый шок. Кроме агрессивной жидкостной реанимации пациенту требовалась высокая доза норэпинефрина для поддержания среднего артериального давления выше 65 мм рт.ст.
  • Проводился мониторинг гемодинамики, сердечный индекс 1.54 л/мин/м2 на фоне существенно сниженной преднагрузки
  • К всеобщему удивлению, индекс системного сосудистого сопротивления был выше нормы (3273 дин*сек*см−5*/м2), что указывало на чрезвычайно низкую наполняемость сосудов и недостаточную преднагрузку на фоне прогрессирования синдрома капиллярной утечки как составляющей патофизиологии шока
  • У пациента быстро развилась анурия и лактатацидоз, ему начали проведение SLEDD (медленный низкоэффективный продленный гемодиализ)
  • К уже применяемым инотропным препаратам добавлен добутамин (несмотря на то, что причиной низкого сердечного индекса являлось низкое давления заполнения, а не сократительная способность миокарда)
  • Каждые 8 часов пациент получал тоцилизумаб (еще 3 раза)
  • На фоне прогрессирующей энцефалопатии с эпизодами потери сознания пациент интубирован, начата ИВЛ
  • Пациент не реагировал на терапию повторными дозами тоцилизумаба и объемную жидкостную нагрузку, его состояние продолжало быстро ухудшаться. Вазопрессорная и инотропная поддержка требовалась все в больших объемах, было принято решение включить в экстракорпоральный контур аппарата Genius адсорбер CytoSorb

Лечение

  • Было проведено 5 сессий терапии CytoSorb общей продолжительностью 48 часов. Первый адсорбер применялся в течение 16 часов, последующие адсорберы сменялись каждые 8 часов (для увеличения мощности сорбции)
  • CytoSorb работал в контуре аппарата Genius (Fresenius Medical Care) в режиме SLEDD

Измерения

  • Гемодинамика и потребность в катехоламинах
  • Циркуляция цитокинов и факторы проницаемости
  • Маркеры дисфункции эндотелия

Результаты

  • После начала гемосорбции гемодинамика еще более ухудшилась, клиническая картина в течение следующих 24 часов была критической. Потребность в норэпинефрине выросла до 0,53 мкг/кг/мин, для поддержания перфузии органов дополнительно требовалось назначение эпинефрина (0,21 мкг/кг/мин). Когда CytoSorb стали менять каждые 8 часов, произошел выход из шока. Потребность в вазопрессорах была снижена примерно до 1/10 максимальной назначенной дозы, через некоторое время инотропная поддержка более не требовалась
  • Через 24 часа после начала терапии CytoSorb концентрации провоспалительных цитокинов снизились более чем на 50%. Важно отметить, что концентрации хемокинов, связанных с продукцией IL-6, IFN-гамма, TNF-α, IL-1α и IL-1β, тоже существенно снизились во время адсорбции цитокинов
  • Однако, показатели повреждения эндотелия неуклонно росли (например, соотношение ангиопоэтина-2 и ангиопоэтина-1), что привело нарушению барьерных функций эндотелия и развитию синдрома капиллярной утечки

Дальнейшая история пациента

  • Состояние пациента продолжало стабилизироваться в течение последующих дней
  • На 8-е сутки пациент был экстубирован, назначение вазопрессоров более не ьребовалось. Через 2-е суток пациент переведен в отделение гематологии
  • К сожалению, пациента нужно снова пришлось перевести в ОРИТ на фоне развития нейтропении, ванкомицинорезистентного энтерококкового сепсиса, вторичного гемофагоцитарного лимфогистиацитоза (ГЛГ), а также повторного эпизода цитомегаловирусной инфекции
  • Несмотря на целенаправленные терапевтические меры, клинический случай завершился летальным исходом на 23-е сутки после проведения CAR-T-клеточной терапии

Выводы

  • Результаты этого клинического случая свидетельствуют о том, что CytoSorb оказывает выраженное положительное влияние на стабилизацию гемодинамики, он эффективно сорбирует различные цитокины, но не эндотелиальные факторы роста
  • Проведенные нами наблюдения указывают на то, что удаление из кровотока избыточного количества циркулирующих цитокинов вместо фармакологической блокады какого-либо одного «ключевого» цитокина может быть более эффективным методом терапии обширного цитокинового шторма

 Публикации по теме: