Применение гемоадсорбции в случае острой печеночной недостаточности и гипербилирубинемии
Фальтльхзаузер А. (Faltlhauser A), Кулльман Ф. (Kullmann F) 1-ое отделение внутренних болезней, Клиника Nordoberpfalz AG, Klinikum Weiden, г.Вайден-ин-дер-Оберпфальц, Германия. Журнал “Blood Purification” 2017 март 30;44(2):98-99
Общая информация
Пациент: мужчина, 59 лет, поступил на осмотр после окончания курса терапии лимфобластной лимфомы ритукисмабом (rituximab®) и бендамустином (bendamustine®)
Описание клинического случая:
• В анамнезе лимфобластная лимфома, морбидное ожирение (ИМТ)43, стеатогепатит, артериальная гипертензия, кисты в почках, проведена лапароскопическая холецистэктомия
• Лабораторные данные: значительно повышены трансаминазы (АсТ 241 ед/л; АлТ 196 ед/л), билирубин (2.3 мг/дл), в то время как ретенция сохранялась на нормальном уровне
• В дальнейшем поставлен диагноз: активный гепатит В (виремия > 100,000 копий/мл). Начата терапия энтекавиром (entecavir®)
• Концентрация билирубина в плазме крови достигла 39.5 мг/дл, АсТ 988 ед/л, АлТ 792 ед/л
• На 9-е сутки после поступления у пациента развилась ОПП (олигурия, диурез < 0.2 мл/кг/час, креатинин 2.79 мг/дл, уровень 3 по KDIGO*), его перевели в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга и проведения почечной заместительной терапии
• Для коррекции чрезмерной билирубинемии и сохранения функции почек была начата постоянная ПЗТ в комбинации с CytoSorb
Терапия:
• 7 последовательных сессий терапии CytoSorb (1-ая продолжалась 24 часа, затем 6 сессий по 18 часов каждая)
• CytoSorb применялся в контуре аппарата для постоянной ПЗТ Fresenius Multifltrate в режиме CVVHD
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре – перед гемофильтром
Измерения
• Билирубин
• Аммиак крови
• Трансаминазы (АсТ, АлТ)
Результаты:
• Концентрацию билирубина удалось снизить с 39.5 до 17.3 мг/дл, после окончания терапии CytoSorb она продолжала снижаться
• Концентрация IL-6 сократилась за время терапии, однако, следует отметить, что у пациента за время пребывания в стационаре не наблюдалось острой воспалительной реакции
• Симптомы гепатоэнцефалопатии (HE 2, CAM-ICU ++)** полностью купировались за время терапии CytoSorb, концентрация аммиака снизилась до нормальных пределов
• Печеночные трансаминазы продолжали снижаться, на время начала 7-ой сессии терапии CytoSorb их концентрации были следующими: АсТ 86 ед/л, АлТ 73 ед/л. Эти уровни лишь немного превосходят верхний предел диапазона нормальных значений
• Функционирование почек не претерпело изменений за время терапии CytoSorb
Дальнейшая история болезни пациента
• На третьи сутки после завершения терапии CytoSorb функционирование почек и печени улучшилось, диурез достиг стабильности 0.4 мл/кг/час. Каждые 48 часов выполнялся прерывистый гемодиализ • Несмотря на антивирусную терапию, развитие гепатита В продолжалось, и пациент скончался через несколько дней
Выводы
• Этой первый отчет о клиническом случае, описывающий применение гемоадсорбции CytoSorb во время гипербилирубинемической дисфункции печени на фоне активного гепатита В
• Снижение уровней концентрации билирубина и IL-6 в комбинации со спадом гепатоэнцефалопатии – основные результаты работы CytoSorb в этом клиническом случае
• Применение CytoSorb было простым, терапия хорошо переносилась пациентом
Сноски: * KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) – Клинические практические рекомендациии KDIGO, инициативы по улучшению клинических подходов к терапии повреждения почек ** CAM-ICU (Confusion Assessment Method in Intensive Care Unit, англ.) – шкала диагностики делирия в отделении интенсивной терапии