Материалы

Профилактическое применение CytoSorb во время ортотопической трансплантации сердца

Endre Nemeth MD, Eniko Kovacs MD, Kristof Racz MD, Janos Gal MD, PhD ОРИТ Университета Заммельвайс, Будапешт, Венгрия 
1-ое отделение внутренних болезней, Клиника Nordoberpfalz AG, Klinikum Weiden, г.Вайден-ин-дер-Оберпфальц, Германия. Журнал “Blood Purification” 2017 март 30;44(2):98-99

Общая информация 
Пациент: мужчина, 50 лет, госпитализован во время ожидания плановой ортотопической трансплантации сердца ввиду быстрого прогрессирования терминальной стадии сердечной недостаточности. В анамнезе четырехлетняя терапия неишемической дилятационной кардиомиопатии 

Описание клинического случая: 
• Более 30 суток госпитализации перед трансплантацией ввиду декомпенсированной сердечной недостаточности 
• Катетеризация легочной артерии подтвердила повышенное давление в ЛА: 53/32(42) мм рт. ст. Давление заклинивания легочной артерии: 31 мм рт. ст, сердечный выброс: 3.6 л/мин., сердечный индекс: 1.73 л/мин/м2; легочное сосудистое сопротивление: 3.05 единицы Вуда 
• Несмотря на максимально агрессивное консервативное лечение, за 20 дней до планируемой пересадки резко прогрессировала сердечная недостаточность, начался тяжелый отек всего тела (анасарка), клиренс креатинина снизился до 56.0 мл/мин/1.73 м2, (креатинин 127 мкмоль/л), повысился уровень концентрации ГГТ (до 107 ед/л), выраженная нетолерантность к любым нагрузкам, NYHA класс (IV) 
• Начата инфузия добутамина (до 10 мкг/кг/мин), пациента перевели в лист ожидания первой очереди Европейского банка органов, тканей и крови Eurotransplant 
• Через 20 суток ожидания в листе первой очереди было предложено работающие сердце 52-летнего донора мужского пола (предварительная оценка расстояния доставки 1200 км), что было приемлемо для пациента 
• Несмотря на отрицательные результаты предоперационного скрининга на инфекции (лейкоциты 8.0 млрд/л, прокальцитонин: 0.16 мкг/л, СРБ: 13 мг/л, отрицательные лабораторные анализы и отсутствие клинических признаков инфекции), во время вмешательства ожидался обширный ССВО. Причины: активность иммунной системы (слегка повышенный СРБ, вызванный терминальной стадией сердечной недостаточности), ожидаемое реперфузионно-ишемическое поражение ввиду низкого сердечного выброса (>20 суток), вероятно длительная холодовая ишемия донорского сердца (большое расстояние для перевозки) и длительное время искусственного кровообращения 
• Для минимизации ожидаемого периоперационного поражения органов-мишеней как следствия мощного системного воспалительного ответа и потенциально высоких дозировок вазопрессоров, а также для того, чтобы ускорить послеоперационное восстановление пациента, были выставлены показания для профилактического использования CytoSorb. 

Терапия: 
• 1 CytoSorb во время ИК (перфузионная система Sorin-Stockert S5, Sorin Group) 
• Скорость кровотока через колонку: 400-500 мл/мин 
• Антикоагуляция: нефракционированный гепарин 
• Расположение CytoSorb: после оксигенатора 

Исследования 
• Постоперационный воспалительный ответ: прокальцитонин, СРБ, лейкоциты (первые трое суток) 
• Гемодинамика: АД среднее, СИ, ИССС, ЛСС (4 раза за первые 24 часа после вмешательства) 
• Оксигенация: SvO2, лактат (4 раза за первые 24 часа после вмешательства) 
• Потребность в вазопрессорах: (первые 72 часа) и время их отмены 
• Функция сердца: фракция выброса, правый желудочек, левый желудочек, регургитация на трёхстворчатом клапане, систолическая экскурсия кольца трёхстворчатого клапана (первые 5 суток после вмешательства) 
• Послеоперационные осложнения 
• Показатели клинического исхода: время экстубации, продолжительность нахождения в ОРИТ, общее время пребывания в стационаре, 30-дневная смертность 
• Иммунологический исход: отторжение (первые 4 эндомиокардиальные биопсии) 

Результаты: 
• Время холодовой ишемии донорского сердца составило 288 минут, время ИК – 187 минут 
• Пациенту потребовалось срочное повторное вмешательство через 4 часа после трансплантации ввиду хирургического кровотечения 
• Интенсивность воспалительного ответа была снижена судя по концентрациям прокальцитонина, СРБ и лейкоцитов в первые 72 часа после вмешательства (1.45-0.97-0.52 кг/л; 9.0-75.0-100.0 мг/дл; 8.0-12.0-14.8 млрд/л соответственно) 
• Выраженная вазоплегия (ИССС: 1271 ±228 дин*с/см5*м2) в первые 24 часа, однако потребность в вазопрессорах для поддержки АД среднего на уровне 72±5 мм рт.ст. была умеренной (в среднем, норадреналин: 0.11 мкг/кг/мин и терлипрессин 0.9 мкг/кг/час). СИ (4.0 ±0.7 л/мин/м2) и сопротивление легочных сосудов (1.46±0.46 единиц Вуда) оставались в пределах диапазона нормальных значений 
• В течение 12 часов лактат достиг пиковых концентраций 6.5 ммоль/л и вернулся в диапазон нормальных значений за следующие 12 часов (2.5 ммоль/л), значения SvO2 (72.0 ±2/6%) подтвердило достаточную поставку кислорода тканям в первые 24 часа после операции 
• Дозировки норадреналина и терлипрессина возможно стало снизить на 50%на протяжении последующих 24 часов (0.05 мкг/кг/мин и 0.55 мкг/кг/час, соответственно). на четвертые стуки после операции их стало возможно полностью отменить 
• Релевантного снижения сердечной функции не отмечено: фракция выброса 62-65%; диаметр левого желудочка 44-47 мм; диаметр правого желудочка 30-40; TAPSE 7-11 мм (мин-макс) /по данным эхокардиографий, проведенных во время первых пяти послеоперационных дней/ 
• Функция почек не нарушилась (креатинин 116-102-142 ммоль/л), однако, по данным биохимии выявлялась умеренное, но обратимое реперфузионное поражение печени: билирубин 25-25-20 мкмоль/л, АСТ: 156-123-60 ед/л; АЛТ: 92-45-36 ед/л; МНО:1.7-1.3-1.3; фибриноген: 2.1-2.5-3.3 

Дальнейшая история болезни пациента 
• Кроме обратимой ранней когнитивной дисфункции, которая задержала экстубацию пациента, мы не наблюдали тяжелых повреждений органов; инфекции не зарегистрировано 
• Пациента экстубировали через 38 часов на механической вентиляции 
• Терапия в ОРИТ без неблагоприятных событий была завершена на 9 день после операции, пациента выписали из стационара на 22-е сутки после трансплантации 
• Первые 4 эндомиокардиальные биопсии, проведенные 1 в неделю, исключают отторжение трансплантата (на любой стадии) 

Выводы 
• Упреждающее интраоперационное применение CytoSorb привело к значительному снижению остроты воспалительного ответа и потребности в вазопрессорах в противоположность ожиданиям, основанным на периоперационных факторах риска 
• Несмотря на неудовлетворительное состояние пациента в предоперационном периоде, постоперационный период не был осложнен нежелательными событиями, или значительным повреждением органов 
• Неожиданная возможность отмены вазопрессоров ввиду стабильной гемодинамики оказала положительное влияние на раннее восстановление пациента после пересадки сердца 
• Использовать CytoSorb было безопасно и просто