Применение CytoSorb в терапии молодой пациентки с послеродовой фульминантной печеночной недостаточностью
Use of CytoSorb in a young patient with post-partal fulminant liver failure
Dr. med. Bernhard Scheiner, Dr. med. Mathias Schneeweiß, Dr. Monika Schmid
III-е отделение внутренних болезней, Отдел гастроэнтерологии и гепатологии, Отделение интенсивной терапии 13H1, Медицинский университет г.Вена, Австрия
Общая информация
Пациент: женщина, 34 года, на протяжении четырех недель после рождения здорового ребенка находилась в стационаре с безболевой желтухой. Для выявления причины повреждения печени была проведена трансюгулярная биопсия, после чего пациентку, состояние которой резко ухудшилось, перевели в наш стационар для оценки возможности экстренной трансплантации печени
Описание клинического случая:
• Семь лет назад у пациентки был зарегистрирован аналогичный эпизод, сопровождающийся повышением концентрации трансаминаз и маркеров холестаза. Выздоровление после этого эпизода произошло спонтанно. Хотя выявить триггер не удалось, ухудшение состояния пациентки связывали с приемом парацетамола в низкой дозировке. После кесарева сечения ей снова назначен парацетамол: 3-4г/сутки. В соответствие с текущими рекомендациями нашей больницы в качестве антидота парацетамола прописан N-ацетилцистеин, хотя дозировка парацетамола была очень низкой, и наблюдалось несоответствие реакции и времени приема препарата
• Несмотря на то, что гистология показала высокую вероятность медикаментозного повреждения печени, истинную причину установить не удалось: 50% тканей печени охвачены некрозом, биоптат был неинформативен (портальные тракты в биоптате отсутствовали)
• Лабораторные показатели при поступлении: МНО - 3.4, антитромбин III (АТ III) - 31%, фактор V - 38%, общий билирубин 19.8 мг/дл, АсТ- 2.746 ед/л, АлТ - 3.147 ед/л, ЛДГ - 717 ед/л, лактат - 5.6 ммоль/л, аммиак - 78.4 мкмоль/л
• Клинически кроме выраженной желтухи, состояние пациентки асимптоматическое, чрезмерной легочной энцефалопатии не отмечено
• С течением времени лабораторные показатели резко ухудшились, зафиксировано нарушение сознания. Спустя 2.5 суток после госпитализации пациентка переведена в отделение реанимации (ОРИТ) в связи с резким повышением уровня аммиака в крови (121 мкмоль/л) и спутанностью сознания (печеночная энцефалопатия III степени)
• Пациентка включена в программу экстренной трансплантации печени
• На 2 сутки пребывания в ОРИТ пациентку интубировали (ввиду угасания рефлекторных синергий и развития печеночной энцефалопатии IV степени); для стабилизации гемодинамики назначены катехоламины 0.9 мкг/кг/мин, норэпинефрин. Позднее гемодинамику удалось стабилизировать с помощью применения коллоидного и кристаллоидного растворов
• Несмотря на адекватную регидратационную терапию, на 3 сутки пребывания в ОРИТ у пациентки развилась анурическая почечная недостаточность (клиренс креатинина – 19.12 мл/мин, креатинин - 1.11 мг/дг, мочевина - 3.4 мг/дл)
• Для того чтобы стабилизировать уровень аммиака, снизить уровень билирубина и предотвратить развитие отека мозга, начата непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация в комбинации с терапией CytoSorb
Терапия:
• Пять сессий CytoSorb по 12 часов каждая общей продолжительностью 60 часов (включая перерыв на 24 часа) были проведены в период до трансплантации печени (трансплантация проведена на 6-е сутки)
• CytoSorb работал в контуре аппарата MultiFiltrate, Fresenius Medical Care в режиме продленного вено-венозного гемодиализа с цитратной антикоагуляцией, однако, ввиду накопления цитрата аппарат переключили в режим непрерывной гемодиафильтрации с добавлением антитромбина III
• Скорость кровотока: 100-150 мл/мин
• Расположение CytoSorb в контуре: перед гемофильтром
Измерения
• Маркеры функции печени (билирубин, трансаминаза, ЛДГ, аммиак, параметры свертывания)
• Маркеры воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок, IL-6)
• Непрерывное инвазивное измерение давления
Результаты:
• На протяжении терапии CytoSorb наблюдалось значительное снижение концентрации билирубина (с 20.0 мг/дл до 5.7 мг/дл)
• Во время терапии CytoSorb концентрация аммиака выросла до 88 мкмоль/л. Через 4 часа после окончания первого сеанса терапии CytoSorb уровень аммиака варьировался от 98 до 153 мкмоль/л с однократным пиком на уровне 211 мкмоль/л во время периода гемодинамической нестабильности. В процессе дальнейших сеансов терапии CytoSorb концентрация аммиака снизилась до 125 мкмоль/л. Перед трансплантацией печени уровень концентрации аммиака в крови составлял 149.3 мкмоль/л
• При поступлении в ОРИТ концентрации трансаминаз и ЛДГ были значительно повышены (АсТ- 1240 ед/л, АлТ - 2126 ед/л, ЛДГ - 478 ед/л). В результате терапии CytoSorb уровни трансаминаз выраженно снизились (на момент трансплантации: АсТ - 214 ед/л, АлТ - 164 ед/л), а ЛДГ, наоборот, немного выросла, а затем резко снизилась до 297 ед/л
• Во время транспортировки в наш центр показатели коагуляции были критическими (МНО - 3.4, АТ III - 31%, V фактор - 31%). Затем развилось полное нарушение свертываемости крови (МНО>7.5, АТ III <10%, АЧТВ>180 сек). В связи с клинически выраженной гипофибриногенемией проводилось замещение фибриногена
• При поступлении концентрация IL-6 составляла 583.7 пг/мл, после применения CytoSorb непосредственно перед трансплантацией - 200.3 пг/мл. На протяжении всего периода терапии показатели C-реактивного белка и прокальцитонина не выходили за границы диапазона нормальных значений
Наблюдения за состоянием пациента
• В связи с резким ухудшением гемодинамики, ментального состояния и развитием острой почечной недостаточности, а также ввиду недостатка времени для трансплантации была использована печень донора среднего качества
• К сожалению, ранее существовавшие гематомы донорского органа увеличились после трансплантации, и пациентке пришлось перенести повторную экстренную трансплантацию печени
Выводы
• Терапия CytoSorb была связана со снижением концентраций маркеров печеночной недостаточности и маркеров воспаления
• Применение CytoSorb позволило пациентке дожить до трансплантации (выполнена на 6-е сутки после перевода в наш стационар)
• Гемоадсорбция с помощью CytoSorb может снизить остроту системной воспалительной реакции в контексте острого повреждения печени
• Терапия CytoSorb может быть полезна для стабилизации пациента при острой печеночной недостаточности в ожидании трансплантации печени Терапия CytoSorb успешно помогла нам предотвратить развитие отека мозга
• Пациенты с острой печеночной недостаточностью должны быть как можно скорее доставлены в центр трансплантологии, в кратчайшие сроки оценены или включены в программу для срочной трансплантации печени согласно King’s College criteria
• CytoSorb в сочетании с гемодиализом был прост в использовании и безопасен для пациентки