Материалы

Использование CytoSorb у молодой пациентки с послеродовой фульминантной печеночной недостаточностью 

Dr. med. Bernhard Scheiner, Dr. med. Mathias Schneeweiß, Dr. Monika Schmid 
III-е отделение внутренних болезней, Отдел гастроэнтерологии и гепатологии, Отд. ИТ 13H1, Медицинский университет г.Вена, Австрия

Общая информация 
Пациент: женщина, 34 года, на протяжении четырех недель после рождения здорового ребенка находилась в стационаре с безболевой желтухой. Для выявления причины повреждения печени была проведена трансюгулярная биопсия, после чего пациентку, состояние которой резко ухудшилось, перевели в наш стационар для оценки возможности экстренной трансплантации печени 

Описание клинического случая: 
• Семь лет назад у пациентки был зарегистрирован аналогичный эпизод, сопровождающийся повышением концентрации трансаминаз и маркеров холестаза. Выздоровление после этого эпизода произошло спонтанно. Хотя выявить триггер не удалось, ухудшение состояния пациентки связывали с приемом парацетамола в низкой дозировке. После кесарева сечения ей снова назначен парацетамол: 3-4г/сутки. В соответствие с текущими рекомендациями нашей больницы в качестве антидота парацетамола прописан N-ацетилцистеин, хотя дозировка парацетамола была очень низкой, и наблюдалось несоответствие реакции и времени приема препарата 
• Несмотря на то, что гистология показала высокую вероятность медикаментозного повреждения печени, истинную причину установить не удалось: 50% тканей печени охвачены некрозом, биоптат был неинформативен (портальные тракты в биоптате отсутствовали) 
• Лабораторные показатели при поступлении: МНО - 3.4, антитромбин III (АТ III) - 31%, фактор V - 38%, общий билирубин 19.8 мг/дл, АсТ- 2.746 ед/л, АлТ - 3.147 ед/л, ЛДГ - 717 ед/л, лактат - 5.6 ммоль/л, аммиак - 78.4 мкмоль/л 
• Клинически кроме выраженной желтухи, состояние пациентки асимптоматическое, чрезмерной легочной энцефалопатии не отмечено 
• С течением времени лабораторные показатели резко ухудшились, зафиксировано нарушение сознания. Спустя 2.5 суток после госпитализации пациентка переведена в отделение реанимации (ОРИТ) в связи с резким повышением уровня аммиака в крови (121 мкмоль/л) и спутанностью сознания (печеночная энцефалопатия III степени) 
• Пациентка включена в программу экстренной трансплантации печени 
• На 2 сутки пребывания в ОРИТ пациентку интубировали (ввиду угасания рефлекторных синергий и развития печеночной энцефалопатии IV степени); для стабилизации гемодинамики назначены катехоламины 0.9 мкг/кг/мин, норэпинефрин. Позднее гемодинамику удалось стабилизировать с помощью применения коллоидного и кристаллоидного растворов 
• Несмотря на адекватную регидратационную терапию, на 3 сутки пребывания в ОРИТ у пациентки развилась анурическая почечная недостаточность (клиренс креатинина – 19.12 мл/мин, креатинин - 1.11 мг/дг, мочевина - 3.4 мг/дл) 
• Для того чтобы стабилизировать уровень аммиака, снизить уровень билирубина и предотвратить развитие отека мозга, начата непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация в комбинации с терапией CytoSorb 

Терапия:
• Пять сессий CytoSorb по 12 часов каждая общей продолжительностью 60 часов (включая перерыв на 24 часа) были проведены в период до трансплантации печени (трансплантация проведена на 6-е сутки) 
• CytoSorb использовался в режиме продолжительного вено-венозного гемодиализа (MultiFiltrate, Fresenius Medical Care) с цитратной антикоагуляцией, однако, ввиду накопления цитрата аппарат переключили в режим непрерывной гемодиафильтрации с добавлением антитромбина III 
• Скорость кровотока: 100-150 мл/мин 
• Расположение CytoSorb в контуре: перед гемофильтром 

Измерения 
• Маркеры функции печени (билирубин, трансаминаза, ЛДГ, аммиак, параметры свертывания) 
• Маркеры воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок, IL-6) 
• Непрерывное инвазивное измерение кровяного давления 

Результаты: 
• На протяжении терапии CytoSorb наблюдалось значительное снижение уровня концентрации билирубина (с 20.0 мг/дл до 5.7 мг/дл) 
• Во время терапии CytoSorb уровень концентрации аммиака повысился до 88 мкмоль/л. Через 4 часа после окончания первого сеанса терапии CytoSorb концентрация аммиака варьировалась от 98 до 153 мкмоль/л с однократным пиком на уровне 211 мкмоль/л во время периода гемодинамической нестабильности. В процессе дальнейших сеансов терапии CytoSorb концентрация аммиака снижалась и достигла 125 мкмоль/л. Перед трансплантацией печени уровень концентрации аммиака в крови составлял 149.3 мкмоль/л 
• При поступлении в ОРИТ концентрации трансаминаз и ЛДГ были значительно повышены (АсТ- 1240 ед/л, АлТ - 2126 ед/л, ЛДГ - 478 ед/л). Концентрации трансаминаз стремительно снизились (на момент трансплантации: АсТ - 214 ед/л, АлТ - 164 ед/л), ЛДГ, наоборот, чуть повысилась, затем резко снизилась до 297 ед/л 
• Во время транспортировки в наш центр показатели коагуляции были критическими (МНО - 3.4, АТ III - 31%, V фактор - 31%). Затем последовало полное нарушение свертываемости крови (МНО>7.5, АТ III <10%, АЧТВ>180 сек). В связи с клинически выраженной гипофибриногенемией проводилось замещение фибриногена 
• При поступлении концентрация IL-6 составляла 583.7 пг/мл, после CytoSorb непосредственно перед трансплантацией - 200.3 пг/мл. На протяжении всего периода терапии показатели C-реактивного белка и прокальцитонина не выходили за границы диапазона нормальных значений 

Наблюдения за состоянием пациента 
• В связи с резким ухудшением гемодинамики, ментального состояния и развитием острой почечной недостаточности, а также ввиду недостатка времени, для трансплантации была использована печень донора среднего качества 
• К сожалению, ранее существовавшие гематомы донорского органа увеличились после трансплантации, и пациентке пришлось перенести повторную экстренную трансплантацию печени 

Выводы 
• Терапия CytoSorb была связана со снижением концентраций маркеров печеночной недостаточности и маркеров воспаления 
• Применение CytoSorb позволило пациентке дожить до трансплантации (выполнена на 6-е сутки после перевода в наш стационар) 
• Гемоадсорбция с помощью CytoSorb может снизить остроту системной воспалительной реакции в контексте острого повреждения печени 
• Терапия CytoSorb может быть полезна для стабилизации пациента при острой печеночной недостаточности в ожидании трансплантации печени. Терапия CytoSorb успешно помогла нам предотвратить развитие отека мозга 
• Пациенты с острой печеночной недостаточностью должны быть как можно скорее доставлены в центр трансплантологии, в кратчайшие сроки оценены или включены в программу для срочной трансплантации печени согласно King’s College criteria 
• CytoSorb в сочетании с гемодиализом был прост в использовании и безопасен для пациентки