Коррекция гемодинамических параметров и контроль гипервоспаления при септическом шоке с помощью комбинации гемоадсорбции и гемофильтрации: отчет о клиническом случае
Штеффен Р. Митцнер (Steffen R.Mitzner), Мартин Глогер (Martin Gloger), Йорг Хеншель (Jӧrg Henschel), Себастиан Кобалль (Sebastian Koball)
Отделения нефрологии, пульмонологии и интенсивной терапии, Кафедра терапии, Университет города Росток (University of Rostock), Росток, Германия
Предпосылки
• Доказано, что система CytoSorb удаляет различные провоспалительные цитокины in vitro и на животных моделях (Kimmel JD, Gibson GA, Watkins SC, Kellum JA, Federspiel WJ: IL-6 adsorption dynamics in hemoadsorption beads studied using confocal laser scanning microscopy / Изучение динамики адсорбции IL-6 в горошинах адсорбента с помощью лазерного сканирующего конфокального микроскопа. Журнал Biomed Mater Res B, Приложение Biomater 2010;92:390-396].
• Кумулятивная доза вазопрессоров для пациентов с сепсисом коррелирует с коэффициентом смертности в отделении интенсивной терапии. [Duencer MW, Ruokonen E, Pettlilä V, Ulmer H, Torgersen C, Schmittinger CA, Jakob S, Тakala J: Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial / Связь артериального давления и вазопрессорной нагрузки со смертностью от септического шока: post hoc анализ мультицентрового исследования. Журнал Critical Care 2009;13R181].
Пациент
• Мужчина, 80 лет. История болезни: 12 месяцев хронического диализа, коронарная недостаточность, инфаркт миокарда 14 месяцев назад, терминальная стадия хронической почечной недостаточности на фоне нефросклероза, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа.
• Пациент поступил в отделение скорой помощи после потери сознания во время регулярного сеанса гемодиализа. После прихода в сознание были жалобы на одышку, частый кашель, слабость и головокружение в течение нескольких последний дней.
• При осмотре: температура (39,2 °С), влажные хрипы в обоих легких, сатурация 79%, давление 126/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 130 уд./мин., лактат-ацидоз (pH 7.1), оценка по шкале Apache II 33, по шкале SAPS II 48.
Методы
Культуральное исследование крови дало отрицательный результат, а бронхоальвеолярный лаваж выявил Staphylococcus aureus. Далее состояние пациента ухудшилось, был поставлен диагноз «пневмогенный септический шок», пациент интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. Переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Назначены антибиотки: цевтриаксон (Ceftriaxone) и кларитромицин (Clarithromycine), норэпинефрин в дозировке 0.2 μг/кг/мин.
На 3-ий день пребывания в ОИТ появилась необходимость в почечно-заместительной терапии, и был начат постоянный вено-венозный гемодиализ (аппарат Multifiltrate, Fresenius Medical Systems), применялась цитратная коагуляция. Поскольку уровень концентрации IL-6 составлял 665 пг/мл (нормальное значение < 5.4 пг/мл), в контур была подключена система CytoSorb (в контуре система находилась перед фильтром для диализа). Система CytoSorb применялась в течение 24 часов. Затем терапия CytoSorb была прекращена, но ЗПТ в режиме CVVHD продолжали. Динамика дозировки норадреналина и лабораторные показатели отражены в таблице 1. Адаптации дозы антибиотиков во время терапии CytoSorb не проводилось. Терапия CytoSorb переносилась пациентом хорошо.
Измерения
• IL-6, С-реактивный белок, креатинин, прокальцитонин и лейкоциты
• Потребность в норадреналине
Результаты
• Дозировка норадреналина была снижена с 3.0 мкг/кг/мин до 0.4 мкг/кг/мин, среднее артериальное давление стабилизировалось.
• Уровни концентрации IL-6, С-реактивного белка, креатинина, прокальцитонина и лейкоцитов снизились во время терапии с помощью CytoSorb и продолжали снижаться в последующие дни.
Рис. 1: эффективность комбинации гемоадсорбции и CytoSorb, ее влияние на концентрации маркеров воспаления и гемодинамику.
Изменения дозировок норадреналина (μг/кг/мин), концентрации креатинина (μмоль/л), С-реактивного белка (мг/л), и IL-6 (пг/мл) от момента поступления в ОИТ до 6-ых суток.
Обозначения: IL6 – интерлейкин-6 Creаtinine – креатинин NA – норадреналин CRP – C-реактивный белок
Выводы
Насколько нам известно, это первый отчет о клиническом случае с подтвержденной острой (на фоне хронической) почечной недостаточностью и септическим шоком.
Терапия CytoSorb хорошо переносилась и была безопасна и эффективна для пациента. Снижение уровней концентрации IL-6 и других маркеров воспаления в плазме наряду со значительным снижением потребности в норэпинефрине были основными положительными результатами терапии.
Ссылки
Киммель Дж.Д. (Kimmel JD), Гибсон Г.А. (Gibson GA), Воткинс С.К. (Watkins SC), Келлум ДЖ.Д. (Kellum JA), Федершпиль В.Дж. (Federspiel WJ): динамика адсорбции IL-6 с помощью лазерного сканирующего конфокального микроскопа. Журнал Biomed Mater Res B, Приложение Biomater 2010;92:390-396.
Дюнсер М.В. (Duencer MW), Руоконен Е. (Ruokonen E.), Петтиля В. (Pettlilä V), Ульмер Х. (Ulmer H), Торгерсен Ц. (Torgersen C), Шмиттинргер К.А. (Schmittinger CA), Якоб С. (Jakob S), Такала Дж. (Тakala J): Ассоциирование артериального давления и вазопрессорной нагрузки с уровнем смертности: post hoc анализ мультицентрового исследования. Журнал Critical Care 2009;13R181.
Пенг ЖИ (Peng JY), Картер МЖ (Carter MJ), Kellum JA: Эффективность гемоадсорбции для удаления цитокинов и краткосрочная выживаемость при сепсисе у крыс. Журнал Critical Care 2008;36:1573-1577.
Ключевые слова: гипервоспаление, гемосорбция, диализ, хронический диализ, почечная недостаточность, гемофильтрация,