Материалы

Коррекция гемодинамических параметров и контроль воспаления путем комбинации гемоадсорбции и гемофильтрации при септическом шоке: отчет о клиническом случае

Штеффен Р. Митцнер (Steffen R.Mitzner), Мартин Глогер (Martin Gloger), Йорг Хеншель (Jӧrg Henschel), Себастиан Кобалль (Sebastian Koball) 
Отделения нефрологии, пульмонологии и интенсивной терапии, Кафедра терапии, Университет города Росток (University of Rostock), Росток, Германия 

Предпосылки
• Доказано, что система CytoSorb удаляет различные провоспалительные цитокины in vitro и на животных моделях (Kimmel JD, Gibson GA, Watkins SC, Kellum JA, Federspiel WJ: IL-6 adsorption dynamics in hemoadsorption beads studied using confocal laser scanning microscopy / Изучение динамики адсорбции IL-6 в горошинах адсорбента с помощью лазерного сканирующего конфокального микроскопа. Журнал Biomed Mater Res B, Приложение Biomater 2010;92:390-396].
• Кумулятивная доза вазопрессоров для пациентов с сепсисом коррелирует с коэффициентом смертности в отделении интенсивной терапии. [Duencer MW, Ruokonen E, Pettlilä V, Ulmer H, Torgersen C, Schmittinger CA, Jakob S, Тakala J: Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial / Связь артериального давления и вазопрессорной нагрузки со смертностью от септического шока: post hoc анализ мультицентрового исследования. Журнал Critical Care 2009;13R181]. 

Пациент
 
• Мужчина, 80 лет. История болезни: 12 месяцев хронического диализа, коронарная недостаточность, инфаркт миокарда 14 месяцев назад, терминальная стадия хронической почечной недостаточности на фоне нефросклероза, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа.
• Пациент поступил в отделение скорой помощи после потери сознания во время регулярного сеанса гемодиализа. После прихода в сознание были жалобы на одышку, частый кашель, слабость и головокружение в течение нескольких последний дней.
• При осмотре: температура (39,2 °С), влажные хрипы в обоих легких, сатурация 79%, давление 126/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 130 уд./мин., лактат-ацидоз (pH 7.1), оценка по шкале Apache II 33, по шкале SAPS II 48.



Методы 
Культуральное исследование крови дало отрицательный результат, а бронхоальвеолярный лаваж выявил Staphylococcus aureus. Далее состояние пациента ухудшилось, был поставлен диагноз «пневмогенный септический шок», пациент интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. Переведен в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Назначены антибиотки: цевтриаксон (Ceftriaxone) и кларитромицин (Clarithromycine), норэпинефрин в дозировке 0.2 μг/кг/мин.
На 3-ий день пребывания в ОИТ появилась необходимость в почечно-заместительной терапии, и была начала постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (аппарат Multifiltrate, Fresenius Medical Systems), цитратная коагуляция. Поскольку уровень концентрации IL-6 составлял 665 пг/мл (нормальное значение < 5.4 пг/мл), в контур была подключена система CytoSorb (в контуре система находилась перед фильтром для диализа). Система CytoSorb работала в контуре в течение 24 часов. Затем терапия CytoSorb была прекращена, но продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация продолжилась. Динамика дозировки норадреналина и лабораторные показатели отражены в таблице 1. Адаптации дозы антибиотиков во время терапии CytoSorb не проводилось. Терапия CytoSorb переносилась пациентом хорошо. 

Измерения 
• IL-6, С-реактивный белок, креатинин, прокальцитонин и лейкоциты
• Потребность в норадреналине

Результаты 
• Дозировка норадреналина была снижена с 3.0 мкг/кг/мин до 0.4 мкг/кг/мин, среднее артериальное давление стабилизировалось.
• Уровни концентрации IL-6, С-реактивного белка, креатинина, прокальцитонина и лейкоцитов снизились во время терапии с помощью CytoSorb и продолжали снижаться в последующие дни. 

Рис. 1: эффективность комбинации гемоадсорбции с помощью аппарата продолжительной вено-венозной гемодиафильтрации и системы CytoSorb, их влияние на показатели воспаления и гемодинамики.
Изменения в дозе норадреналина (μг/кг/мин), концентрациях креатинина (μмоль/л), С-реактивного белка (мг/л), и IL-6 (пг/мл) от момента поступления в ОИТ до 6-ых суток. 


Обозначения: IL6 – интерлейкин-6 Creаtinine – креатинин NA – норадреналин CRP – C-реактивный белок

Выводы 
Насколько нам известно, это первый отчет о клиническом случае с подтвержденной острой (на фоне хронической) почечной недостаточностью и септическим шоком.
Терапия CytoSorb хорошо переносилась и была безопасна и эффективна для пациента. Снижение уровней концентрации IL-6 и других маркеров воспаления в плазме наряду со значительным снижением потребности в норэпинефрине были основными положительными результатами терапии.