Применение CytoSorb при пневмогенном септическим шоке после реконструкции митрального клапана
Dr.Bastian Huschens, Dr., Ender Demircioglu, отд. торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, Университетская больница г.Эссен, Германия
Краткий обзор
Пациент: женщина, 45 лет с митральной регургитацией III степени и трикуспидальной регургитацией I-II степени после плановой реконструкции митрального клапана. Состояние пациентки в послеоперационном периоде постоянно ухудшалось.
Описание клинического случая
• На 3-и сутки после операции развилась вентилятор-ассоциированная пневмония, приведшая к пневмогенному сепсису и ОРДС
• Повышенные уровни концентрации маркеров воспаления в плазме: прокальцитонин 29.4 нг/мл, С-реактивный белок 212 мг/л, уровень лактата 6.1 ммоль/л
• Назначение антибиотиков: ципрофлоксацин, тазобактам/пиперациллин
• Септический шок, сопровождающийся полиорганной недостаточностью: легкие, печень, почки, гемодинамика (дозировка норэпинефрина на 2-ые сутки после операции 1.5 мкг/кг/мин)
• Развитие сепсис-ассоциированной дисфункции печени (билирубин 3.9 мг/дл (21.6 мкмоль/л)) на 1-ые сутки после операции, концентрация билирубина постоянно повышалась с пиковым значением 20 мг/дл (111.1 мкмоль/л) на 6-ой день после операции)
• Дальнейшее ухудшение функции почек, движение от олигурии к анурии, начало постоянной почечно-заместительной терапии на 5-е сутки после операции
• Терапия перед ЭКМО: кинетическая (позиционная) терапия на протяжении 4 суток
• Начало стабилизации циркуляции (дозировка эпинефрина на 7-е сутки после операции 0.05 мкг/кг/мин)
• На 8-е сутки после операции вторая волна септического шока, сопровождающаяся ухудшением гемодинамики (0.2 мкг/кг/мин) и нарушением функционирования печени (пиковые уровни билирубина 38.5 мг/дл (213.8 мкмоль/л), протромбиновое время по Квику 24%, гепатическая энцефалопатия), уровень лактата 3.1 ммоль/л
• Эскалация антибиотиков: переход от ципрофлоксацина, тазобактама/пиперациллин к имипенему/циластатину
• Ввиду острой почечной и дыхательной недостаточности повышение концентрации маркеров воспаления и рост потребности в вазопрессорах, а также дальнейшее повышение уровня билирубина, свидетельствующее о прогрессировании печеночной недостаточности. В контур аппарата почечно-заместительной терапии на 8-е сутки после операции включена система CytoSorb.
Терапия
• 8 сеансов терапии CytoSorb длительностью 24 часа каждый, общее время терапии 8 суток
• Система CytoSorb использовалась во время цитратного диализа (Multifiltrate; Fresenius Medical Care) в режиме постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF)
• Скорость кровотока: 100 мл/мин
• Антикоагуляция: изначально гепарин, после восстановления функции печени переход к цитрату
• Позиция CytoSorb: перед гемофильтром
Измерялись
• Потребность в катехоламинах
• Маркеры воспаления (прокальцитонина, с-реактивный белок)
• Функция почек (экскреция)
• Лактат
• Билирубин
• Аммиак
Результаты
• После начала применения CytoSorb (на 8-е сутки после операции) произошла дестабилизация гемодинамики с ростом потребности в катехоламинах с 0.2 до 0.6 мкг/кг/мин в первые 24 часа, однако затем произошла значительная стабилизация гемодинамики с явным снижением потребности в норэпинефрине. После 48 часов терапии CytoSorb дозировку норэпинефрина удалось существенно снизить, а на 12-е сутки после операции вообще отменить препарат
• Снижение концентрации маркеров воспаления:
- прокальцитонина с 43.5 нг/мл в первые сутки терапии CytoSorb до 7.42 нг/мл во вторые и 1.35 нг/мл в последние сутки терапии CytoSorb;
- C-реактивного белка с 31.8 мг/дл в первые сутки терапии CytoSorb до 21.3 мг/дл на вторые и 14.7 мг/дл в последние сутки терапии CytoSorb
• Лактат с 1.3 ммоль/л в первые сутки терапии CytoSorb, до 4.6 ммоль/л на вторые и 2.0 ммоль/л в последние сутки терапии CytoSorb
• Концентрация билирубина снизилась с уровня 25.6 мг/дл (142.22 мкмоль/л) в первый день терапии CytoSorb до 17.2 мг/дл на второй и 4.7 мг/дл в последний день терапии CytoSorb
• Концентрация аммиака снизилась с 64 мкг/дл в первый день терапии до 55 мкг/дл во второй, 135 мкг/дл на 4-ые сутки, 201 мкг/дл на пятый и шестой день терапии и 47 мкг/дл после последнего сеанса терапии CytoSorb
• Функция почек не восстановилась
Дальнейшая история болезни пациента
• На 24-е сутки после операции пациентке все еще требуется диализ
• Гепатическая энцефалопатия регрессирует, есть признаки существенного неврологического улучшения (в сознании)
• Катехоламины не требуются, функция печени полностью восстановлена, включая стабилизацию коагуляционного баланса
• ИВЛ: CPAP без поддержки давлением чередуется с еженочной тренировкой BiPAP
• Перевод гемодинамически стабильной пациентки в клинику реабилитации в сознании, ориентации во времени и пространстве
Выводы
• Самым очевидным эффектом была значительная и быстрая стабилизация функции печени и неврологическое улучшение
• Острая фаза септического шока была преодолена на удивление быстро
• Явная стабилизация и консолидация гемодинамики, а также медиаторов воспаления с помощью CytoSorb
• Применение адсорбера было простым и безопасным