Комплексные поставки медицинского оборудования и расходных материалов
Эксклюзивный диcтрибьютор Cytosorbents Corp.
Москва +7(495) 540-58-32
Cанкт-Петербург +7(812) 385-50-30
info@intensivmed.ru
Мы обязательно Вам ответим
•
Применение CytoSorb при септическом шоке после внутриутробной гибели плода, осложненной разрывом плодных оболочек и хориоамнионитом
•
Терапия CytoSorb при септическом шоке, ОРДС, ПОН и молниеносной пурпуре
•
Применение CytoSorb при тяжелом септическом шоке и лептоспирозе
•
Успешное применение CytoSorb в качестве вспомогательной терапии гангрены, сепсиса и полиорганной недостаточности после укуса гадюки
•
Экстракорпоральная гемоперфузия в качестве
потенциальной терапии критического накопления
ривароксабана в организме
•
Применение CytoSorb у пациента с тяжелой политравмой и рабдомиолизом
•
Применение CytoSorb у педиатрического пациента (мальчик 10 лет) с лихорадкой Денге и полиорганной недостаточностью
•
Использование CytoSorb у молодой пациентки с послеродовой фульминантной печеночной недостаточностью
•
Профилактическое применение CytoSorb во время ортотопической трансплантации сердца
•
Применение CytoSorb у больной с подострым поперечным миелитом, осложнённым сепсисом
•
Применение гемоадсорбции у пациента с циррозом печени, алкогольным стеатогепатитом (в анамнезе злоупотребление алкоголем и вирусный гепатит С)
•Применение гемоадсорбции в случае острой печеночной недостаточности и гипербилирубинемии
•Применение CytoSorb при остром рассеянном склерозе (клинический случай)
•Применение Cytosorb при рабдомиолизе, уросепсисе, острой почечной недостаточности
• Наблюдения: раннее и отложенное время начала терапии CytoSorb для пациентов в критическом состоянии [Observations: early vs late use of CytoSorb haemoadsorption therapy in critically ill patients]
(14 пациентов)
• Успешное применение экстракорпорального жизнеобеспечения (ваЭКМО), внутривенной инфузии липидов и CytoSorb при интоксикации венлафаксином и кардиомиопатии такоцубо
• Терапия CytoSorb. Обзор клинических данных на июль 2017 года
• Влияние экстракорпорального удаления цитокинов на функции сосудистого барьера у пациентов с септическим шоком
• CytoSorb для экстракорпоральной гемокоррекции у ребенка с тяжелым ССВО, ОРДС и посткардиохирургической вазоплегией [CytoSorb в педиатрии, девочка 7 мес., вес 5 кг]
• Гемоадсорбция с помощью CytoSorb после кардиохирургического вмешательства. Первая в мире публикация по применению для маленького ребенка. [CytoSorb в педиатрии, мальчик 9 мес., вес 9 кг]
• Применение CytoSorb при эндокардите митрального и аортального клапана
• Стратегии гибридной очистки крови при септическом шоке в педиатрии [CytoSorb в педиатрии, девочка 12 лет]
• Применение цитокиновых колонок в аппаратах искусственного кровообращения. ИССЛЕДОВАНИЕ-КАРДИОХИРУРГИЯ-300 ПАЦИЕНТОВ
Применение CytoSorb при септическом шоке после внутриутробной гибели плода, осложненной разрывом плодных оболочек и хориоамнионитом
Общая информация
Пациент: женщина, 43 года, поступила в стационар на 28 неделе беременности с температурой (39.7 C) и хориоамниотитом после внутриутробной гибели плода (за 15 суток до поступления) и несостоявшегося выкидыша
Описание клинического случая:
• При поступлении пациентке стимулировали родовую деятельность, начата терапия антибиотиками (цефтриаксон и ампициллин)
• Ночью (через 3 часа после поступления) зарегистрирована мраморность кожных покровов, признаки тяжелого шока, отсутствие пульса, последовал перевод в ОРИТ
• 6 баллов по шкале комы Глазго - развитие энцефалопатии
• За последующие часы развилась тяжелая анемия, ДВС-синдром, гипогликемия и метаболический ацидоз (pH 6.96, лактат 29.3, HCO3 7 ммоль/л). Начата терапия водным раствором Plasma-lyte, назначен бикарбонат натрия, глюкоза, СЗП, тромбоциты, фибриноген, кальций, витамин К и кортизол
• Дыхательная недостаточность (pCO2 27 мм рт.ст., pO2 119 мм рт.ст.), рентген грудной клетки выявил плевральный выпот. Выполнена интубация, начата искусственная вентиляция легких
• Церебральное КТ выявило подострую субтемпоральную гематому
• В связи с тем, что бактериальный посев выявил B-гемолитический стрептококк группы В в вагинальном тракте и Escherichia coli в крови, антибактериальную терапию скорректировали: назначен ампициллин, гентамицин, ципрофлоксацин и триметоприм/сульфаметоксазол
• Прогрессирующая гипотензия и гемодинамическая нестабильность потребовали начала водной поддержки и инфузии норэпинефрина (2 мкг/кг/мин), а также добутамина (10 мкг/кг/мин)
• Значительно повышены концентрации медиаторов воспаления в плазме крови (С-реактивный белок 46 мг/л, лейкоциты 22 700*103/мкл)
• Ввиду развития анурической острой почечной недостаточности, а также в связи с нестабильностью гемодинамики с повышенной потребностью в вазопрессорах, ухудшением респираторного статуса и лактат-ацидозом, через 12 часов после поступления было принято решение о начале терапии CytoSorb в контуре продленной ЗПТ
• Окончательный диагноз: септический шок после внутриутробной гибели плода, осложненный разрывом плодных оболочек и хориоамнионитом
Терапия:
• Одна сессия терапии CytoSorb продолжительностью 24 часа
• CytoSorb использовался в режиме продленной вено-венозной гемодиафильтрации (Prismaflex, Gambro)
• Скорость кровотока: 150 мл/мин
• Антикоагуляция: антикоагуляция не проводилась в связи с сепсис-ассоциированным расстройством коагуляции и aPPT> 60
• Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра
Применение CytoSorb при тяжелом септическом шоке и лептоспирозе
Общая информация
Пациент: мужчина, 69 лет, без ранее известных патологий, кроме гипертензии, поступил в больницу в с жалобами на слабость, сонливость и боль в обеих ногах. При поступлении зарегистрированы тахикардия, тахипноэ, гиповолемия.
Описание клинического случая:
• За неделю до поступления мужчине была сделана прививка от гриппа. Во время недавних садовых работ у пациента появились небольшие царапины на ногах, которые уже зажили к моменту поступления в наше медицинское учреждение
• После первичного осмотра в приемном покое оценка по шкале quick SOFA 3 балла, тахикардия, тахипноэ, гиповолемия. Пациента перевели в ОИТ с подозрением на запоздалую побочную реакцию на вакцинацию
• Лабораторные данные: метаболический ацидоз с респираторной компенсацией (pH 7.24, лактат 5.3 ммоль/л, избыток оснований 9.8, HCO3 13 ммоль/л, PCO2 22 мм рт.ст.), тяжелое диспноэ
• Чрезмерно повышены концентрации маркеров воспаления (C-реактивный белок 354 мг/л, прокальцитонин 10 нг/мл), маркеров функции почек (креатинин 4.1 мг/дл, мочевина 117 мг/дл), скорость клубочковой фильтрации 13 мл/мин). Показатели функции печени: (ГГТ 90 Ед/л, АсАТ 145 Ед/л), D-димер 10133 мкг/л, тробоцитопения (тромбоциты 31000/мкл) повышены концентрации маркеров рабдомиолиза (креатинкиназа 6000 ед/л, миоглобин 7200 нг/мл)
• Антибактериальная терапия: цефтазидим и ципрофлоксацин. В тот же день эскалация до пиперациллина/тазобактама
• Произошло ухудшение гемодинамического статуса, назначены катехоламины, далее норэпинефрин в дозировке 23 мкг/кг/мин
• В течение первых 20 часов терапии положительный жидкостный баланс (8 л)
• Ввиду тяжелого септического шока, острой почечной недостаточности и гемодинамической нестабильности через 7 часов после поступления начата постоянная заместительная почечная терапия в комбинации с CytoSorb
Терапия:
• 3 последовательных сессии терапии CytoSorb общей продолжительность 72 часа (24 часа каждая)
• CytoSorb применялся в контуре аппарата для постоянной ПЗТ Prismaflex, Baxter, в режиме CVVHDF
• Скорость кровотока: 120 мл/мин
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре – после гемофильтра
Подробнее: Применение Cytosorb при тяжелом септическом шоке и лептоспирозе
Успешное применение CytoSorb в качестве вспомогательной терапии гангрены, сепсиса и полиорганной недостаточности после укуса гадюки
ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Укусы гадюк вызывают местные поражения, такие как некроз, целлюлит (инфекция глубоких слоев кожи), а также системные проблемы: коагулопатию, острую почечную недостаточность (ОПН), гемолиз.
Мы описываем следующий клинический случай: 32-летний мужчина поступил стационар после укуса гадюки. У пациента начался процесс инфицирования глубоких слоев кожи, развился сепсис, ОПН, а также синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Вероятно, в результате прямого токсического влияния яда на легочный сосудистый эндотелий начался острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Лечение пациента проводили в соответствии с принципами стандартной терапии с применением CytoSorb в качестве вспомогательного средства.
По окончании терапии CytoSorb маркеры функции почек, параметры дыхания и гематологические показатели пациента вернулись к норме. Баллы по шкалам APACHE II снизились с 29 до 11, по шкале SOFA - с 15 до 8.
32-летний мужчина поступил с укусом в дорсальную поверхность правой нижней конечности. Змея была идентифицирована как гадюка (Viper). До поступления в наш центр в местной больнице пациенту было введено поливалентное противоядие. Через несколько дней после укуса пациента перевели в наш центр с обширной инфекцией глубоких слоев кожи, приведшей к развитию некротизирующего фасциита правой нижней конечности. Эта конечность была поражена влажной гангреной снизу до уровня колена. Септицемия и гангрена были клинически подтверждены. Была проведена ампутация нижней конечности. Перед вмешательством начата инфузионная поддержка, выполнено переливание крови, введен столбнячный анатоксин, назначены антибиотики и цефтриаксон. После ампутации пациент переведен в ОРИТ в состоянии гипотензии, септического шока. Баллы по шкале APACHE II – 29; SOFA – 15.
Экстракорпоральная гемоперфузия в качестве
потенциальной терапии критического накопления
ривароксабана в организме
Благодаря эффективности, легкости дозирования и безопасности, пероральный антикоагулянт ривароксабан применяется в практике все чаще, например, для предотвращения инсультов, системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий [1], а также в терапии тромбозов глубоких вен и эмболии легочной артерии. Средняя пиковая терапевтическая концентрация ривароксабана в плазме крови варьируется от 46 до 270 мкг/л, в зависимости от назначения [3]. Однако, есть опасения по поводу накопления этого препарата в организме пациентов в случаях передозировки, а также если у пациента имеются нарушения ренального клиренса. В таких обстоятельствах риск возникновения кровотечений повышается [4]. Ривароксабан хорошо связывается с белками плазмы (92-95% [3]), и причисляется к недиализируемым веществам. Такая характеристика подтверждается исследованием Dias et al. [5]. В связи с тем, что связывание с белками не является ограничивающим фактором для проведения гемоперфузии, до настоящего момента считалось возможным удаление ривароксабана с помощью распространенных углеродных картриджей, однако, экспериментальных данных, подтверждающих это положение, до сих пор не опубликовано [7]. Тогда как препарат Andexanet alfa может потенциально служить ингибитором ривароксабана путем опосредованного ингибирования фактора Xa, он до настоящего времени не одобрен к применению [8]. В случае обширных кровотечений, связанных с приемом ривароксабана, или при неотложных вмешательствах с высоким риском развития кровотечений, необходимо иметь в запасе эффективные контрмеры.
Применение CytoSorb у пациента с тяжелой политравмой и рабдомиолизом
Общая информация
Пациент: женщина, 39 лет, госпитализирована в периферийную больницу с тяжелой политравмой после дорожно-транспортного происшествия
Описание клинического случая:
• В мед. учреждении по месту ДТП оказана первая медицинская помощь, включая оперативное лечение (ушивание разрывов брыжейки тонкой кишки, слепой кишки и большого сальника, первичная хирургическая обработка ран правой коленной области и левого голеностопного сустава, репозиция отломков и гипсовая иммобилизация)
• На 3-е сутки после полученных травм пациентка была переведена в нашу больницу (Клиническая больница №1). В связи с тяжелым состоянием поступила сразу в ОРИТ. При поступлении тяжесть состояния по Шкале Комы Глазго – 3 балла, APACHE II – 17 баллов, SOFA – 7 баллов
• Рентген органов грудной клетки выявил переломы 1, 3, 5, 6, 7 ребер слева, 6, 7, 8,9 ребер справа. Правосторонний пневмогидроторакс, пневмомедиастинум, пневмония в базальных отделах легких, выраженная эмфизема мягких тканей, закрытый перелом тела грудины
• Компьютерная томография шейного отдела позвоночника подтвердила подвывих в атланто-окципитальном сочленении, эмфизему мягких тканей слева
• Проведена МСКТ обеих голеней с захватом голеностопных суставов и предплюсны обеих стоп: перелом костей обеих голеней, перелом костей обеих стоп, подвывих левой стопы
• За 24 часа концентрация креатинфосфокиназы (КФК) выросла с 865 до 5528 ед/л, уровень миоглобина повысился до 764.3 нг/мл, диурез сократился до <0.5 мл/кг/6ч
• При этом концентрации маркеров воспаления (лейкоциты 10.7×10^3/мкл (10.7х10^9/л), прокальцитонин 0.34 нг/мл) и лактат (2 ммоль/л) не возросли
• Проведены хирургические вмешательства: открытая и закрытая репозиция, фиксация и остеосинтез многочисленных переломов
• Несмотря на то, что анализ на культуру отрицательный, начата антибактериальная терапия (тигациклин)
• За все время потребности в катехоламинах не было, показатели функции почек не выходили за границы нормальных значений
• В структуре органной недостаточности преобладали церебральная (Шкала Комы Глазго – 3 балла) и дыхательная (ушиб легких, ОРДС, двухсторонняя полисегментарная пневмония, индекс оксигенации – 97.3 мм рт.ст.)
• Учитывая рост концентрации креатинфосфокиназы и высокую концентрацию миоглобина, а также с целью предотвращения развития острого повреждения почек было принято решение начать терапию CytoSorb в режиме гемоперфузии
Терапия:
• Одна сессия терапии CytoSorb общей продолжительностью 5 часов
• CytoSorb установлен в контур аппарата АК-10 (Gambro, Швеция) в режиме гемоперфузии
• Скорость кровотока: 150 мл/мин
• Антикоагуляция: гепарин
Подробнее: Применение CytoSorb у пациента с тяжелой политравмой и рабдомиолизом
Применение CytoSorb у педиатрического пациента (мальчик 10 лет) с лихорадкой Денге и полиорганной недостаточностью
Введение
Адсорбер CytoSorb считается успешной вспомогательной терапией для взрослых пациентов с чрезмерными уровнями концентрации цитокинов при тяжелом сепсисе, септическом шоке и полиорганной недостаточности, а также средством для снижения концентрации билирубина наряду с несколькими другими токсическим метаболитами
Методы
Мы описываем следующий клинический случай: пациент: мальчик, 10 лет, поступил в нашу больницу с геморрагической лихорадкой Денге, тромбоцитопенией, коагулопатией, ССВО, фульминантной формой печеночной недостаточности и энцефалопатии, олигурией. Терапия пациента с помощью комбинации стандартной терапии и CytoSorb была успешной.
Использование CytoSorb у молодой пациентки с послеродовой фульминантной печеночной недостаточностью
Общая информация
Пациент: женщина, 34 года, на протяжении четырех недель после рождения здорового ребенка находилась в стационаре с безболевой желтухой. Для выявления причины повреждения печени была проведена трансюгулярная биопсия, после чего пациентку, состояние которой резко ухудшилось, перевели в наш стационар для оценки возможности экстренной трансплантации печени
Описание клинического случая:
• Семь лет назад у пациентки был зарегистрирован аналогичный эпизод, сопровождающийся повышением концентрации трансаминаз и маркеров холестаза. Выздоровление после этого эпизода произошло спонтанно. Хотя выявить триггер не удалось, ухудшение состояния пациентки связывали с приемом парацетамола в низкой дозировке. После кесарева сечения ей снова назначен парацетамол: 3-4г/сутки. В соответствие с текущими рекомендациями нашей больницы в качестве антидота парацетамола прописан N-ацетилцистеин, хотя дозировка парацетамола была очень низкой, и наблюдалось несоответствие реакции и времени приема препарата
• Несмотря на то, что гистология показала высокую вероятность медикаментозного повреждения печени, истинную причину установить не удалось: 50% тканей печени охвачены некрозом, биоптат был неинформативен (портальные тракты в биоптате отсутствовали)
• Лабораторные показатели при поступлении: МНО - 3.4, антитромбин III (АТ III) - 31%, фактор V - 38%, общий билирубин 19.8 мг/дл, АсТ- 2.746 ед/л, АлТ - 3.147 ед/л, ЛДГ - 717 ед/л, лактат - 5.6 ммоль/л, аммиак - 78.4 мкмоль/л
• Клинически кроме выраженной желтухи, состояние пациентки асимптоматическое, чрезмерной легочной энцефалопатии не отмечено
• С течением времени лабораторные показатели резко ухудшились, зафиксировано нарушение сознания. Спустя 2.5 суток после госпитализации пациентка переведена в отделение реанимации (ОРИТ) в связи с резким повышением уровня аммиака в крови (121 мкмоль/л) и спутанностью сознания (печеночная энцефалопатия III степени)
• Пациентка включена в программу экстренной трансплантации печени
• На 2 сутки пребывания в ОРИТ пациентку интубировали (ввиду угасания рефлекторных синергий и развития печеночной энцефалопатии IV степени); для стабилизации гемодинамики назначены катехоламины 0.9 мкг/кг/мин, норэпинефрин. Позднее гемодинамику удалось стабилизировать с помощью применения коллоидного и кристаллоидного растворов
• Несмотря на адекватную регидратационную терапию, на 3 сутки пребывания в ОРИТ у пациентки развилась анурическая почечная недостаточность (клиренс креатинина – 19.12 мл/мин, креатинин - 1.11 мг/дг, мочевина - 3.4 мг/дл)
• Для того чтобы стабилизировать уровень аммиака, снизить уровень билирубина и предотвратить развитие отека мозга, начата непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация в комбинации с терапией CytoSorb
Терапия:
• Пять сессий CytoSorb по 12 часов каждая общей продолжительностью 60 часов (включая перерыв на 24 часа) были проведены в период до трансплантации печени (трансплантация проведена на 6-е сутки)
• CytoSorb использовался в режиме продолжительного вено-венозного гемодиализа (MultiFiltrate, Fresenius Medical Care) с цитратной антикоагуляцией, однако, ввиду накопления цитрата аппарат переключили в режим непрерывной гемодиафильтрации с добавлением антитромбина III
• Скорость кровотока: 100-150 мл/мин
• Расположение CytoSorb в контуре: перед гемофильтром
Профилактическое применение CytoSorb во время ортотопической трансплантации сердца
Общая информация
Пациент: мужчина, 50 лет, госпитализован во время ожидания плановой ортотопической трансплантации сердца ввиду быстрого прогрессирования терминальной стадии сердечной недостаточности. В анамнезе четырехлетняя терапия неишемической дилятационной кардиомиопатии
Описание клинического случая:
• Более 30 суток госпитализации перед трансплантацией ввиду декомпенсированной сердечной недостаточности
• Катетеризация легочной артерии подтвердила повышенное давление в ЛА: 53/32(42) мм рт. ст. Давление заклинивания легочной артерии: 31 мм рт. ст, сердечный выброс: 3.6 л/мин., сердечный индекс: 1.73 л/мин/м2; легочное сосудистое сопротивление: 3.05 единицы Вуда
• Несмотря на максимально агрессивное консервативное лечение, за 20 дней до планируемой пересадки резко прогрессировала сердечная недостаточность, начался тяжелый отек всего тела (анасарка), клиренс креатинина снизился до 56.0 мл/мин/1.73 м2, (креатинин 127 мкмоль/л), повысился уровень концентрации ГГТ (до 107 ед/л), выраженная нетолерантность к любым нагрузкам, NYHA класс (IV)
• Начата инфузия добутамина (до 10 мкг/кг/мин), пациента перевели в лист ожидания первой очереди Европейского банка органов, тканей и крови Eurotransplant
• Через 20 суток ожидания в листе первой очереди было предложено работающие сердце 52-летнего донора мужского пола (предварительная оценка расстояния доставки 1200 км), что было приемлемо для пациента
• Несмотря на отрицательные результаты предоперационного скрининга на инфекции (лейкоциты 8.0 млрд/л, прокальцитонин: 0.16 мкг/л, СРБ: 13 мг/л, отрицательные лабораторные анализы и отсутствие клинических признаков инфекции), во время вмешательства ожидался обширный ССВО. Причины: активность иммунной системы (слегка повышенный СРБ, вызванный терминальной стадией сердечной недостаточности), ожидаемое реперфузионно-ишемическое поражение ввиду низкого сердечного выброса (>20 суток), вероятно длительная холодовая ишемия донорского сердца (большое расстояние для перевозки) и длительное время искусственного кровообращения
• Для минимизации ожидаемого периоперационного поражения органов-мишеней как следствия мощного системного воспалительного ответа и потенциально высоких дозировок вазопрессоров, а также для того, чтобы ускорить послеоперационное восстановление пациента, были выставлены показания для профилактического использования CytoSorb.
Терапия:
• 1 CytoSorb во время ИК (перфузионная система Sorin-Stockert S5, Sorin Group)
• Скорость кровотока через колонку: 400-500 мл/мин
• Антикоагуляция: нефракционированный гепарин
• Расположение CytoSorb: после оксигенатора
Подробнее: Профилактическое применение CytoSorb во время ортотопической трансплантации сердца
Применение CytoSorb у больной с подострым поперечным миелитом, осложнённым сепсисом
Кутепов Д.Е., д.м.н., заведующий отделением экстракорпоральных методов лечения,
Хашукоева И.Х., врач отделения экстракорпоральных методов лечения.
ФГБУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ, Москва
Общая информация
Пациент: женщина, 72 года, с диагнозом подострый поперечный миелит с тетрапарезом, тазовыми (задержка мочи), чувствительными и вегетативными нарушениями
Описание клинического случая
• Пациентка находилась в больнице 29 суток в связи с прогрессирующей мышечной слабостью в нижних конечностях и потребностью в профессиональном уходе. Торакальная-КТ выявила умеренные поствоспалительные изменения, проявления пневмофиброза, диффузный пневмосклероз, центрилобулярную энфизему в обоих легких, легочную гипертензию, атеросклероз грудного отдела аорты, коронаросклероз, застарелый перелом тела Th8 позвонка, консолидированные переломы ребер с обеих сторон
• По данным МРТ: острая миелопатия шейно-грудного отдела позвоночника с признаками активного накопления контрастного препарата
• На 30-е сутки нахождения в стационаре отрицательная динамика виде гипертермии до 39,0°С, гипотонии до 80/60 мм рт.ст., лейкоцитоза (14,3•10^12/л). Пациентка переведена в отделение реанимации
• В ОРИТ нарастали явления дыхательной недостаточности, что потребовало интубации и проведения искусственной вентиляции лёгких
• Отмечена нестабильная гемодинамика, требующая вазопрессорной поддержки: норадреналин-0,3 мкг/кг/мин, допамин-5,7 мкг/кг/мин.
• Лабораторные показатели: лейкоциты-25,5•10^12/л, прокальцитонин-6,58 нг/мл
• Баллы по шкале APACHE II - 20 баллов, SOFA - 10 баллов.
• Выполнена повторная КТ органов грудной клетки: признаки изменений на уровне средней и нижней доли правого легкого и нижней доли левого легкого по типу пневмонической (септической) инфильтрации
• Начата антибактериальная терапия (ципрофлоксацин). В микробиологическом исследовании культура не обнаружена
• С целью предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пациентки было принято решение начать терапию CytoSorb в режиме гемоперфузии
Терапия
• Одна сессия терапии CytoSorb общей продолжительностью 6 часов
• CytoSorb установлен в контур аппарата АК-10 (Gambro, Швеция) в режиме гемоперфузии
• Скорость кровотока: 150 мл/мин
• Антикоагуляция: гепарин
Применение гемоадсорбции у пациента с циррозом печени, алкогольным стеатогепатитом (в анамнезе злоупотребление алкоголем и вирусный гепатит С)
Büttner S*, Patyna S*, Koch B*, Finkelmeier F**, Geiger H*, Sarrazin C**, Farnik H**
*Отделение нефрологии, Клиника III, Университетская больница г.Франкфурт, Германия
**Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Клиника I, Университетская больница г.Франкфурт, Германия
Журнал Blood Purif. 2017;44(1):30-31
PMID: 28237980 DOI: 10.1159/000455064
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28237980
Общая информация
• Пациент: мужчина, 36 лет, с диагнозом токсический цирроз печени в стадии декомпенсации, гепаторенальный синдром на фоне цирроза печени, амбулаторно проводился регулярный гемодиализ
Описание клинического случая:
• Пациент поступил в отделение интенсивной терапии (ИТ) нашей с диагнозом токсический цирроз печени в стадии декомпенсации
• На момент поступления у пациента зарегистрирована гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, олигурия, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, оценка по шкале модели терминальной стадии заболевания печени (шкала МТСЗП): 40
• Развитие гепатической энцефалопатии
• Предпринимались попытки стабилизировать пациента при помощи инфузии альбумина и неоднократного парацентеза
• Тромбоз портальных вен исключен
• Через неделю пришел ответ комиссии Liver Board об отказе в постановке пациента в очередь на трансплантацию печени ввиду продолжения злоупотребления алкоголем, приведшему к описываемому поступлению в ИТ
• Впоследствии пациент более месяца находился в отделении ИТ для стабилизации состояния и редукции негативных последствий острого поражения почек
• Поскольку пересадка печени более не представлялась возможной, мы продолжали терапию с помощью имеющихся средств и методик
• Пациенту вводили стероиды (40 мг в сутки), однако к значительному улучшению это не приводило
• Концентрации билирубина в плазме достигали 24.5 мг/дл, аммиака - 130 мкг/дл; альбумин был на уровне 2.4 г/дл
• Концентрации трансаминазы (АсТ 250 ед/д и АлТ 59 ед/л) и ГГТ (352 ед/л) были значительно повышены
• Маркеры спонтанной коагуляции на низком уровне: протромбин по Квику 26%, антитромбин III 49%, АЧТВ 42, МНО 2.87
• Маркеры воспаления: лейкоциты 43 000/мкл, СРБ 3,46 мг/дл, IL-6 42 пг/мл
• Пациенту проводилась инфузия норэпинефрина в низкой дозировке (<0,025 мкг/кг/мин)
• В качестве крайней меры лечения была начата терапия CytoSorb с целью удаления из кровотока чрезмерной концентрации триггеров воспалительной реакции и токсинов печени (желчные кислоты, билирубин, аммиак) в контексте системного воспаления при острой-на-фоне-хронической печеночной недостаточности
• Последующий окончательный диагноз: цирроз печени и алкогольный стеатогепатит с ранее диагностированным вирусным гепатитом C
Терапия:
• 2 сессии терапии CytoSorb: 1-ая продолжительностью 6 часов, затем перерыв на 5 суток, после этого второй сеанс терапии CytoSorb продолжительностью 6 часов
• Первый сеанс терапии CytoSorb проводился в режиме CVVHDF в контуре аппарата для ППЗТ (Fresenius Multifltrate), 2-ой сеанс проводился в режиме гемоперфузии на том же самом аппарате
• Скорость кровотока: 200 мл/мин
• Антикоагуляция: гепарин
• Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра
Применение гемоадсорбции в случае острой печеночной недостаточности и гипербилирубинемии
Фальтльхзаузер А. (Faltlhauser A), Кулльман Ф. (Kullmann F)
1-ое отделение внутренних болезней, Клиника Nordoberpfalz AG, Klinikum Weiden, г.Вайден-ин-дер-Оберпфальц, Германия. Журнал “Blood Purification” 2017 март 30;44(2):98-99
Общая информация
Пациент: мужчина, 59 лет, поступил на осмотр после окончания курса терапии лимфобластной лимфомы ритукисмабом (rituximab®) и бендамустином (bendamustine®)
Описание клинического случая:
• В анамнезе лимфобластная лимфома, морбидное ожирение (ИМТ)43, стеатогепатит, артериальная гипертензия, кисты в почках, проведена лапароскопическая холецистэктомия
• Лабораторные данные: значительно повышены трансаминазы (АсТ 241 ед/л; АлТ 196 ед/л), билирубин (2.3 мг/дл), в то время как ретенция сохранялась на нормальном уровне
• В дальнейшем поставлен диагноз: активный гепатит В (виремия > 100,000 копий/мл). Начата терапия энтекавиром (entecavir®)
• Концентрация билирубина в плазме крови достигла 39.5 мг/дл, АсТ 988 ед/л, АлТ 792 ед/л
• На 9-е сутки после поступления у пациента развилась ОПП (олигурия, диурез < 0.2 мл/кг/час, креатинин 2.79 мг/дл, уровень 3 по KDIGO*), его перевели в отделение интенсивной терапии для постоянного мониторинга и проведения почечной заместительной терапии
• Для коррекции чрезмерной билирубинемии и сохранения функции почек была начата постоянная ПЗТ в комбинации с CytoSorb
Терапия:
• 7 последовательных сессий терапии CytoSorb (1-ая продолжалась 24 часа, затем 6 сессий по 18 часов каждая)
• CytoSorb применялся в контуре аппарата для постоянной ПЗТ Fresenius Multifltrate в режиме CVVHD
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре – перед гемофильтром
Подробнее: Faltlhauser A._Печеночная недостаточность, гипербилирубинемия
Применение CytoSorb в случае острого рассеянного склероза
Хюбнер Тобиас (Hübner T)1, Вик Стефани (Wick Stefanie)1, Нефф Томас А (Neff TA)1, Шелоски Л. (Schelosky L)2
1 Швейцария, Kantonsspital Münsterlingen, отделение анестезиологии и интенсивной терапии
2 Швейцария, Kantonsspital Münsterlingen, отделение нефрологии
Общая информация
Пациент: девушка, 24 года, поступила в лечебное учреждение с болевым синдромом и нарушением функционирования правой нижней конечности, онемением лица, болью при движении глаз, нарушением зрения (двоение в глазах). Симптомы начали проявляться через короткий промежуток времени после окончания приема стероидов, прописанных в качестве терапии рассеянного склероза
Описание клинического случая:
• Поступление в общую неврологическую палату, начало терапии интерфероном
• У пациентки наблюдались, по большей части, симптомы неврологического характера, включая боль при попытках на что-либо смотреть, двоение в глазах, паралич правого зрительного нерва, гипестезия в области тройничного нерва и правой нижней конечности
• Лабораторные показатели были в норме, однако уровни концентрации воспалительных цитокинов в плазме крови были немного повышены (IL-6 1,9 пг/мл, IL-10 6,7 пг/мл, TNFα 1,5 пг/мл)
• Так как симптомы невозможно было адекватно контролировать, пациентку перевели в отделение интенсивной терапии для проведения плазмафереза (в общей сложности 5 циклов, каждый продолжительностью по 2 часа каждые 24 часа)
• Ввиду возраста пациентки (чем моложе пациент, тем хуже прогноз, и тем чаще возникают повторные эпизоды), а также того факта, что применение интерферона не помогло купировать симптомы, для удаления медиаторов энцефаломиелита из плазмы крови первые 3 сессии плазмафереза проводились в комбинации с CytoSorb
Терапия:
• 3 сессии терапии CytoSorb продолжительностью 2 часа каждая (общая продолжительность терапии – 72 часа с паузами по 22 часа между сессиями терапии CytoSorb)
• CytoSorb применялся в контуре аппарата Fresenius Multifltrate в режиме MPS (мембранная сепарация плазмы)
• Скорость кровотока: 200 мл/мин
• Скорость плазмаобмена: 35 мл/мин
• Антикоагуляция: гепарин
• Расположение CytoSorb – перед гемофильтром
Применение Cytosorb при рабдомиолизе, уросепсисе, острой почечной недостаточности
Д-р Леннарт Бартолитюс (Lennart Bartolitius), Хольгер Браммер (Holger Brammer), проф. Андреас Шухерт (Andreas Schuchert)
Больница Фридриха Эберта (Friedrich-Ebert-Hospital), Ноймюнстер, Германия
Общая информация
Пациент: муж., 66 лет, был задержан полицией на высокоскоростной магистрали во время поездки на грузовике в связи с неадекватным поведением на дороге; доставлен в больницу с подозрением на алкогольное опьянение
Описание клинического случая:
• При поступлении температура нормальная (37° C), однако, зарегистрирована гемодинамическая нестабильность (ЧСС-108/мин, давление 75/44 мм рт. ст., частота дыхания 25/мин.). Пациент переведен в отделение реанимации
• Лабораторные данные свидетельствовали о повышенной концентрации маркеров воспаления (СРБ 14.4 мг/дл, прокальцитонин (РСТ)> 100 нг/мл, IL-6 513 пг/мл, лейкоциты 19.5 x10^9 ), а также о прогрессирующей острой почечной недостаточности (креатинин 4.17 мг/дл, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 0 (ноль) мл/мин)
• В первые 5 часов после поступления, несмотря на адекватную водную поддержку (3 л в течение первых 4 часов), наблюдалась анурия, назначены катехоламины (норадреналин 0.03 мкг/кг/мин)
• Значительное повышение ЛДГ (1850 ед/л), креатинфосфокиназы (КФК) (> 20000 ед/л) и миоглобина (> 4920 мкг/л) свидетельствовали о выраженном рабдомиолизе
• В течение первого часа после поступления была начата антибактериальная терапия, назначены пиперациллин/тазобактам
• Клинический осмотр выявил гиперемию, отек и гипертермию левой нижней конечности, позднее было подтверждено рожистое воспаление (выявлены стрептококки группы G и золотистый стафилококк (метициллин-чувствительный)). К антибиотикам был добавлен клиндамицин
• При этом в течение первых 2 часов после поступления подтвердилась нитритурия (без определения патогена)
• Через 5 часов после поступления с диагнозами сепсис, рабдомиолиз и острая анурическая почечная недостаточность, пациент начал получать постоянную почечную заместительную терапию (ПЗТ) в комбинации с CytoSorb
Терапия:
• Три сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 72 часа (24 часа каждая)
• CytoSorb был использован в комбинации с постоянной ПЗТ (аппарат Prismaflex, Gambro) в режиме CVVHDF
• Скорость кровотока: 130 мл/мин
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра
Наблюдения: раннее и отложенное время начала терапии CytoSorb для пациентов в критическом состоянии [Observations: early vs late use of CytoSorb haemoadsorption therapy in critically ill patients]
(14 пациентов)
Когельман К.1 (Kogelmann K.), Дрюнер М.1 (Druner M.), Ярчак Д.2 (Jarczak D.)
1Отделение анестезиологии, Больница г. Эмден, Германия
2Университетская больница Eppendorf, Гамбург, Германия
Журнал «Crit Care» 2016, 20 (Прилож.2): стр.195
Введение
В нескольких исследованиях и данных in vitro продемонстрировано, что дополнительная терапия с помощью экстракорпоральной адсорбции цитокинов (система CytoSorb, Cytosorbents Corp.) может быть полезна пациентам с полиорганной недостаточностью (ПОН) ввиду чрезмерных концентраций цитокинов в сыворотке крови[1].
CytoSorb применяется в качестве вспомогательной терапии не только при септической ПОН, но также при тяжелом панкреатите и других заболеваниях. Терапия CytoSorb безопасна и хорошо переносится пациентами.
Методы
Мы собрали данные на 14 пациентов с тяжелым ССВО и недостаточностью, по меньшей мере,
двух органов (обязательно наличие ОПП). Критерии исключения: возраст до 18 лет, беременность или
лактация, заболевания в терминальной стадии. Распределение пациентов: абдоминальный сепсис
(28.6%), пневмония (50%), панкреатит (14.3%). Цель этой серии клинических случаев – демонстрация
эффективности применения CytoSorb в качестве вспомогательной терапии пациентов в критическом
состоянии. В случае если агрессивная стандартная терапия согласно клиническим рекомендациям не
результировала в снижение потребности в катехоламинах и повреждение почек сохранялось [2], мы
начинали терапию CytoSorb. Мы собирали данные до, во время и после применения CytoSorb и
оценивали потребность в понрэпинефрине (мкг/час) и достигнутое с его помощью среднее
артериальное давление (САД) (мм рт.ст.).
Результаты
Женщины составляли 42.8% пациентов, средний возраст больных – 56,4 года, оценка по
шкале APACHEII - 37, общий ожидаемый процент выживаемости 35.7%. Однако, если терапию CytoSorb
начинали в течение 24 часов после постановки диагноза, выживаемость составляла 66.7%. Чем позднее
начиналось применение CytoSorb, тем более ухудшался клинический исход (корреляция времени
начала применения CytoSorb с выживаемостью: начало терапии <48 часов коррелировало с
выживаемостью 50%; начало терапии CytoSorb >48 часов - выживших нет). Начало терапии CytoSorb у
погибших пациентов было гораздо более поздним, чем начало терапии у выживших (61,3 часа против
28,8 часов). После окончания терапии CytoSorb мы отмечали сокращение потребности в катехоламинах
в 10 раз (84,1 мкг/час против 8,84 мкг/час). Уровень концентрации лактата в крови сократился вдвое:
(42.7 мг/дл против 20.2 мг/дл).
Успешное применение экстракорпорального жизнеобеспечения (ваЭКМО), внутривенной инфузии липидов и CytoSorb при интоксикации венлафаксином и кардиомиопатии такоцубо
Шрёдер Инес (Schroeder Ines)*, Цоллер М (Zoller M)*, Ангствурм М (Angstwurm M)**, Кур Ф. (Kur F)***, Фрай Л. (Frey L)*
Журнал International Journal of Artificial Organs , 2017, epub, DOI: 10.5301/ijao.5000595
*Отделение анестезиологии Университетской больницы Ludwig-Maximilians (LMU) г.Мюнхен, Германия
**1-е отделение медицины внутренних болезней Университетской больницы Ludwig-Maximilians (LMU) г.Мюнхен, Германия
***Отделение кардиохирургии Университетской больницы Ludwig-Maximilians (LMU) г.Мюнхен, Германия
Общая информация
Пациент: девушка, 19 лет, в анамнезе депрессия, поступила в отделение интенсивной терапии через 1 час после приема 18 граммов венлафаксина в попытке суицида.
Описание клинического случая
• На момент поступления состояние асимптоматическое, в связи с чем назначен активированный уголь и выполнен перевод в отделение реанимации для последующего наблюдения
• Через 8 часов после приема препарата развились тонико-клонические судороги, желудочковая тахикардия, произошло несколько остановок сердечной деятельности. Ввиду гемодинамической нестабильности на фоне рефрактерного кардиогенного шока через 13 часов после приема препарата было начато экстракорпоральное жизнеобеспечение (ваЭКМО)
• Пациентке требовались высокие дозировки катехоламинов для поддержки сердечного выброса. Диагностирована кардиомиопатия такоцубо, фракция выброса (EF) < 10%. Развилась диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, обширное желудочно-кишечное кровотечение, зарегистрирован дефицит факторов свертывания крови. Тяжелый лактат-ацидоз (pH 7.2, лактат 19.2 ммоль/л), анализы указывали на острую дисфункцию печени (АСТ 5431 ед/л, билирубин 12 мг/дл). Анурия, дисфункция почек (3-я стадия ОПП по AKIN, креатинин 2.8 мг/дл)
• В качестве поддерживающих мер выполнялась высокообъемная гемодиафильтрация, ИВЛ, массивная трансфузия для компенсации желудочно-кишечного кровотечения и умеренная гипотермия после остановки сердца
• Начато внутривенное введение липидной эмульсии: внутривенно болюсно 150 мл (из расчета 2.5 мл/кг) двадцатипроцентной (20%) липидной эмульсии, далее инфузия 0.25 мл/кг в минуту в течение 60 минут. Прописан вазопрессин; для сокращения дозировки катехоламинов на аппарате экстракорпорального жизнеобеспечения установлена высокая скорость кровотока. В качестве инотропной поддержки назначены левосимендан и милринон
Терапия
• 1 сессия терапии CytoSorb на вторые сутки (приблизительно через 32 часа) после приема венлафаксина. Продолжительность сессии CytoSorb – 9 часов
Подробнее: Schroeder I, Zoller M. CytoSorb при интоксикации венлафаксином
Терапия CytoSorb. Обзор клинических данных
Статус: июль 2017 года
Безопасность CytoSorb была продемонстрирована как при интраоперационном применении в кардиохирургии, так и при использовании в интенсивной терапии. Были получены доказательства эффективности удаления цитокинов, а также других вредоносных субстанций и метаболитов (например, миоглобин, билирубин, желчные кислоты, бактериальные токсины) из цельной крови.
Клинические данные указывают на скорую и отчетливо выраженную стабилизацию гемодинамики и функционирования органов пациентов в критических состояниях с острым системным гипервоспалением. У этой группы пациентов клинический исход при своевременном начале применения является более благоприятным. В случае периоперационного использования CytoSorb в кардиохирургии наблюдается сокращение количества случаев инфицирования операционной раны и снижение потребности в постоперационном применении антибиотиков.
ОБЗОР. Публикации
CytoSorb был одобрен к применению в Европе в 2011 году. Более 23 000 процедур адсорбции с помощью CytoSorb было проведено по всему миру, 1400 применений опубликовано в виде исследований или клинических случаев.
Количество применений CytoSorb за последние два года выросло в четыре раза. Число публикаций увеличилось семикратно. Появилось 26 новых рецензированных публикаций, в дополнение к имеющимся 10, в реестр CytoSorb внесено более 350 пациентов из медицинских центров со всего мира (www.cytosorb-registry.org - сайт Международного реестра CytoSorb, который ведет независимая медицинская коллегия Университета г.Йена, Германия).
БЕЗОПАСНОСТЬ CYTOSORB
Абсолютно ВСЕ документированные случаи применения адсорбера CytoSorb доказали его безопасность и отсутствие нежелательных событий и осложнений (событий, связанных с применением адсорбера, никаких альбумина или тромбоцитов, коагуляционных нежелательных эффектов и т.п.), связанных с применением CytoSorb.
• В кардиохирургии периоперационное применение является оправданным, простота применения и безопасность терапии подтверждены (1,2,18)
• В интенсивной терапии оправданность, простота применения и безопасность были продемонстрированы в комбинации с различными постоянными и интервальными видами ПЗТ с разными режимами коагуляции (3,4,5,19). Об эффективности и безопасности свидетельствуют данные Реестра CytoSorb, многочисленные отчеты о клинических случаях применения с разными аппаратами ПЗТ в разных режимах антикоагуляции
• Обоснованность применения в комбинации с ЭКМО представлены в публикациях (3,6,7, 27)
• В качестве Off-label применения CytoSorb использован для педиатрических пациентов. Нежелательных эффектов в опубликованных клинических случаях нет (21,22, 28)
Влияние экстракорпорального удаления цитокинов на функции сосудистого барьера у пациентов с септическим шоком
Саша Давид (Sasha David), Кристина Тамм (Kristina Thamm), Бернадрд Шмидт (Bernard
M.W.Schmidt), Кристин С.Фальк (Christine S.Falk), Ян Т.Кильштейн (Jan T. Kielstein)
Краткий обзор
Предпосылки: Сепсис и септический шок являются существенной проблемой здравоохранения по всему миру. Полиорганная недостаточность (ПОН) – это жизнеугрожающее состояние, вызванное разрегулированным системным воспалительным ответом организма на инфекцию. В ходе эксперимента мы проверили, могут ли высокие концентрации цитокинов повысить проницаемость сосудов, являющуюся характерной чертой ПОН, а также возможно ли обратить вспять этот процесс с помощью терапевтического удаления цитокинов (CytoSorb) у типичного пациента.
Клинический случай: женщина европеоидной расы, 32 года, поступила в наше отделение интенсивной терапии с диагнозом септический шок и сопутствующим острым почечным повреждением (ОПП) [SOFA=18]. Несмотря на применение антибиотиков широкого спектра действия, адекватную объемную нагрузку и высокие дозировки инотропов и катехоламинов, рефрактерная гипотензия сохранялась. Необычная тяжесть септического шока указывала на мощный системный воспалительный ответ, связанный с массивным цитокиновым штормом, - подобная комбинация часто встречается у пациентов, переносящих токсический шок. Для удаления избыточных концентраций цитокинов, поддерживающих шоковое состояние, CytoSorb был добавлен в контур аппарата для острого диализа. Для анализа фенотипа эндотелия in vitro до и после удаления цитокинов мы стимулировали эндотелиальные клетки пупочной вены человека (HUVEC) плазмой нашей пациентки. Влияние на целостность эндотелия оценивалось на морфологическом (флуоресцентная иммуноцитохимия на VE-кадгерин и F-актин) и функциональном (трансэндотелиальное электрическое сопротивление (TER)) уровнях. Показания снимались в реальном времени с помощью системы определения импеданса клеточного субстрата (ECIS производства ibidi GmbH, Германия). Мы обнаружили (1) серьезные изменения межклеточных связей и цитоскелетной архитектуры, а также (2) значительные изменения функциональной проницаемости, предположительно коррелирующие с синдромом капиллярной утечки. Однако после экстракорпорального удаления цитокинов эндотелиальный барьер был защищен от нежелательного разрушения, о чем свидетельствовали анализы результатов стимуляции клеток пупочной вены сывороткой пациентки с диагнозом септический шок, собранной после адсорбции цитокинов.
Выводы: Положительное влияние, оказываемое удалением цитокинов при септическом шоке может, хотя
бы отчасти, быть дополнено защитой барьерных функций сосудистого русла.
Ключевые слова: сепсис, капиллярная утечка, проницаемость эндотелия, цитокины, экстракорпоральное
удаление
Применение CytoSorb для экстракорпоральной гемокоррекции у ребенка с тяжелым ССВО, ОРДС и посткардиохирургической вазоплегией
Рыбалко А.С., Пыталь А.В., Тепаев Р.Ф. зав. отделением ОРИТ
Национальный Научно-практический центр Здоровья детей МЗ РФ, Москва
Презентация клинического случая
Пациент: ребенок, пол женский, возраст 7 месяцев, вес 5 кг; поступил для проведения хирургического вмешательства по коррекции врожденного порока сердца (аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, недостаточность митрального клапана, НК 2Б ст. ФК III по Ross) с острым инфарктом миокарда и субэндокардиальной ишемией, постишемическим кардиофиброзом.
Описание клинического случая
• В анамнезе врожденный порок сердца (аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии, недостаточность митрального клапана)
• После успешного хирургического вмешательства ребенка перевели в палату ИТ с синдромом низкого сердечного выброса и массивным посткардиохирургическим гемолизом
• У пациентки развился септический шок, сопровождающийся ПОН (дыхательная, сердечно-сосудистая, почечная недостаточность)
• Для экстракорпоральной поддержки органов и систем была начата процедура ЭКМО (поток 125 мл/кг) и ПЗТ (3 суток спустя после начала ЭКМО)
• На 10-е сутки анурии (7-е сутки и 10-е сутки ЭКМО) состояние пациентки было следующим:
—ЧСС 97 уд./мин., АД 85/60 мм рт.ст., ДЛП 22 мм рт.ст
—Параметры вентиляции: ИВЛ, FiO2 40%, VT 8 мл/кг, ЧД 15 в мин., PEEP 6см H2O; PIP 26см H2O, минутный объем (MV) 0,48 л/мин
—Воспалительный ответ: С-реактивный белок 118.85 мг/л, прокальцитонин 17.31 нг/мл
—Потребность в вазопрессорной и инотропной терапии: допамин 10 мкг/кг/мин, эпинефрин 0.16 мкг/кг/мин
Применение CytoSorb при эндокардите митрального и аортального клапана
Д-р Герхард Валичек (Gerhard Valicek), заведующий ОРИТ №2
Департамент АиР Университетской больницы г. Полтен (Pölten), Австрия
Краткое изложение
Пациент: мужчина, 63 года, с эндокардитом аортального и митрального клапанов, в анамнезе 2 операции по замене клапанов.
Описание клинического случая
• К моменту начала применения CytoSorb пациент находился в отделении кардиореанимации уже 17 суток ввиду сепсиса, вызванного Staph aureus
• Ввиду выраженного эндокардита митрального клапана (вегетации размером 2х2 см), связанной с ними митральной регургитации, а также риска эмболии было принято решение о замене митрального клапана
• На момент операции по замене клапана у пациента имеется диализ-зависимая почечная недостаточность, потребность в вазопрессорах в небольших дозировках, ввиду долговременной вентиляции установлена трахеостома
• Сопутствующие диагнозы: инсулинозависимый сахарный диабет, в анамнезе флаттер предсердий
• Во время вмешательства по замене митрального клапана на фоне ИК пациенту требовались высокие дозировки вазопрессоров (норэпинефрин), однако, несмотря на это, перфузионное давление оставалось низким даже после окончания ИК (гипердинамический тип гемодинамической недостаточности)
• После перевода в ОРИТ зарегистрирована недостаточность периферического кровообращения. Эхокардиография подтвердила гиповолемию, анализ формы пульсовой волны свидетельствовал о снижении периферического сосудистого сопротивления
Подробнее: Valicek. CytoSorb при эндокардите митрального и аортального клапана
Применение CytoSorb при тяжелой инфекции имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора
Буркхард Хинц (Burkhard Hinz), зав. междисциплинарным ОРИТ Клиники KMG г.Гюстров, Германия
Торальф Ноки (Toralf Noky) зав. отделением АиР Клиники KMG г.Гюстров, Германия
Рольф Кайзер (Rolf Kaiser) зав. отделение внутренних болезней, кардиологии и интенсивной терапии Клиники KMG г.Гюстров, Германия
Презентация клинического случая
Пациент: жен., 73 года, поступила в стационар с жалобами на боли в спине, связанные с ранее диагностированными обширными дегенеративными изменениями. В стационаре состояние пациентки значительно ухудшилось.
Описание клинического случая
• Развитие септического шока и ПОН (циркуляторная, почечная, легочная недостаточность)
• Лабораторно подтвержден метициллин-резистентный Staph Aureus
• Концентрации маркеров воспаления значительно повышены (СРБ, прокальцитонин, лейкоциты)
• Чрезвычайно высокая потребность в катехоламинах (норадреналин до 2 мкг/кг/мин)
• Начата ИВЛ с высоким инспираторным давлением
• Острая почечная недостаточность, ретенция и анурия. Начат цитратный диализ
• Ввиду все возрастающей потребности в катехоламинах и высоких концентраций маркеров воспаления в контур ПЗТ добавлен CytoSorb
Цитокиновая адсорбция в комплексной терапии больного с генерализованной формой менингококковой инфекции, септическим шоком, синдромом полиорганной недостаточности.
Клинический случай
Середняков К.В.
Заведующий отделением анестезиологии и реанимации
ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА», Санкт Петербург
Общая информация
Пусковым механизмом для развития Грамм –отрицательного сепсиса является эндотоксин – структурный компонент клеточной стенки. Он вызывает продукцию медиаторов воспаления - цитокинов. Именно нарушение баланса между про- и противовоспалительными цитокинами определяет степень тяжести септического процесса. Провоспалительные цитокины являются медиаторами адекватного противоинфекционного ответа, однако они оказывают повреждающее действие на организм, инициируя каскад патологических реакций, обусловливающих развитие септического шока и полиорганных расстройств. Существуют и активно применяются методы экстракорпоральной гемокоррекции, направленные на элиминацию эндотоксина из кровотока больного. К таким методам относится полимиксиновая адсорбция, позволяющая за короткий промежуток времени связать эндотоксин, т.е. ликвидировать триггер, запускающий танатогенез. Однако, максимальная эффективность данной операции – 24 часа от начала заболевания. На более поздних сроках, в условиях развития «цитокиновой бури», показано применение метода, позволяющего эффективно снижать их концентрацию – цитокиновую адсорбцию.
Подробнее: Середняков. CytoSorb при генерализованной форме менингококковой инфекции
Первый опыт применения CytoSorb при зуде – отчет о клиническом случае
Богдански Р. (Bogdanski R)
Отделение анестезиологии, Клиника Мюнхенского технического университета «Klinikum Rechts der Isar»Мюнхен, Германия
Представлено в Лейпциге в 2013 г. на первой встрече пользователей CytoSorb
Журнал Infection, 41 (Прилож. 1) с.1–с.90; Кратк. изложение № 133
Вводная часть
Клинический случай: пациент - мужчина, 44 года, с диагнозом зуд и тяжелое расстройство сна. В анамнезе первичный склерозирующий холангит с последующей трансплантацией и ре-трансплантацией печени месяц спустя по поводу отказа первичного трансплантата. Усилия по
лечению зуда с помощью медикаментозной терапии были безуспешными, в связи с чем было проведено две группы сеансов терапии CytoSorb с перерывом в несколько недель. Применение адсорбера привело к значительному снижению уровня билирубина и желчных кислот в плазме и сопутствующему уменьшению количества жалоб пациента. Это первый случай применения CytoSorb при зуде.
Применение гемоадсорбции с помощью системы
CytoSorb в качестве вспомогательной терапии септического шока и острого
синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на фоне сердечной
недостаточности у 1 пациента с полиорганной недостаточностью
Когельман К. (Kogelmann K.), Дрюнер М. (Druner M.), Ярчак Д. (Jarczak D.)
Отделение анестезиологии, Больница г. Эмден, Германия
Журнал «Инфекция». 2015 Август; 43 Приложение 1:1-73. Краткое изложение №126
Краткое изложение
Пациент с тяжелым ССВО и полиорганной недостаточностью, кардиогенным шоком на фоне
рефрактерной аритмии, диффузной гипокинезией и фракцией изгнания ~ 45%. Частота
сердечных сокращений 35 уд./мин.
Через 24 часа стандартной терапии потребность в катехоламинах, которая обычно
сопутствует почечной недостаточности, оставалась высокой, поэтому было принято
решение начать терапию CytoSorb в комбинации с почечно-заместительной терапией (ПЗТ).
Во время адсорбции CytoSorb авторы отметили снижение потребности в катехоламинах
более чем на 95% и через 72 часа после начала терапии пациенту более не требовалось
назначение катехоламинов. Баллы по шкале SOFA не изменились, однако оценка по шкале
SAPS II снизилась на 50% от изначального показателя. Концентрации лактата, креатинина и
энзимов печени значительно снизились и вернулись в пределы диапазона нормальных
значений в течение 2 недель. Терапия с применением CytoSorb у этого пациента оказала
значительное положительное влияние на клиническую картину, была безопасна и не имела
побочных эффектов. Авторы отмечают, что терапия CytoSorb была полезна даже пациенту с
тяжелой сердечной недостаточностью, вызвавшей обширный синдром системного
воспалительного ответа (ССВО).
Подробнее: Kogelmann, Druner, Jarczak. CytoSorb в качестве вспомогательной терапии септического шока
Применение CytoSorb в случае тяжелого ОРДС на фоне свиного гриппа (инфекции H1N1) и септической полиорганной недостаточности
Д-р Штефан Цигелер (Stephan Ziegeler)
Отделение анестезиологии и хирургической интенсивной терапии клиники лечения боли, б-ца Иббенбюрен,
(Ibbenbüren) Германия
Краткий обзор
Пациент: женщина, 48 лет, поступила в больницу с симптомами гриппа. После поступления произошло
резкое ухудшение респираторного статуса.
Описание клинического случая
• Пациентка переведена в ПИТ, начата ИВЛ. Диагноз: тяжелый ОРДС, септический шок и ПОН
(легочная, печеночная, почечная и циркуляторная недостаточность)
• Диагностика выявила инфицирование H1N1, начата антивирусная терапия тамифлю
• Значительно повышенная концентрация прокальцитонина на начало терапии (26 нг/мл)
• Циркуляторная недостаточность быстро прогрессировала
• В связи с респираторным коллапсом начато вено-венозное ЭКМО с последующим переходом на
вено-вено-артериальное ЭКМО из-за развития недостаточности правого желудочка
• Развитие острой анурической диализ-зависимой почечной недостаточности с показаниями
для постоянной ПЗТ
• Ввиду высокой скорости развития септической катехоламин-зависимой ПОН в контур ПЗТ
(CVVHD) добавлен CytoSorb
Подробнее: Ziegeler. CytoSorb в случае тяжелого ОРДС на фоне свиного гриппа
Применение CytoSorb в лечении разлитого калового перитонита, вызванного
перфорацией слепой кишки
Фридрих Нестлер (Fierdrich Nestler)
Больницa Эрлабрунн (Erlabrunn), Германия
Презентация клинического случая
Пациент: муж., 76 лет, в анамнезе экстренная лапаротомия по поводу «острого живота» после
тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Описание клинического случая
• Интраоперационно подтвержден разлитой каловый перитонит
• При поступлении в ОРИТ после операции пациент в состоянии септического шока с высокой
потребностью в катехоламинах, необходимостью искусственной вентиляции
• Ввиду наступления почечной недостаточности с высокой концентрацией маркеров
воспаления (лейкоциты 18.3, прокальцитонин 14.2, IL-6 >5000, C-реактивный белок 459)
начата постоянная ПЗТ в комбинации с CytoSorb
Подробнее: Nestler. CytoSorb в лечении разлитого калового перитонита
Cytosorb при легионеллезной пневмонии - ассоциированном рабдомиолизе:
отчет о клиническом случае
Марион Вигеле (Marion Wiegele) и Клаус Г. Кренн (Клаус Г. Кренн)
Краткий обзор
Клинический случай: мужчина, 44 года, жар, ухудшение общего состояния на протяжении более 5 дней.
Дыхательная недостаточность в конечном итоге привела к госпитализации и быстрому переводу в
отделение интенсивной терапии (ОИТ), где пациент был интубирован и переведен на искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ). Рентген грудной клетки и компьютерная томография подтвердили острый
респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Анализ показал инфицирование legionella pneumophila.
Несмотря на применение антибиотиков, энзимы печени и параметры функционирования почек
параллельно снизились в течение последующих дней, указывая на тренд по направлению к развитию
полиорганной недостаточности. Уровни креатинкиназы и миоглобина повысились в сочетании с
пониженным диурезом. В связи с этим на 6-ой день после поступления была начата терапия CytoSorb в
режиме гемоперфузии без применения дополнительных фильтров. В течение первых 8 часов с начала
терапии уровень миоглобина пациента снизился с 18390 до 10020 нг/мл, а во второй сессии CytoSorb
уровень снизился еще больше - с 13400 до 8359 нг/мл. Состояние пациента впоследствии улучшилось.
Функция почек полностью восстановилась, и в течение всего времени пребывания в стационаре
гемодиализ не требовался. Побочных эффектов у пациента не наблюдалось. Это первый опыт,
показывающий снижение уровня миоглобина после применения CytoSorb in-vivo.
Подробнее: Wiegele, Krenn. Cytosorb при легионеллезной пневмонии
Применение CytoSorb в случае токсического шока (ß-гемолитический стрептококк группы А), острой циркуляторной и полиорганной недостаточности
Д-р Маркус Энгель (Markus Engel)
Отделение интенсивной терапии, б-ца Богенхаузен, (Bogenhausen) Германия
Краткий обзор
Пациент: женщина, 46 лет, поступила в отделение экстренной медицинской помощи с симптомами септического шока.
Описание клинического случая
• За 14 суток до поступления пациентка проходила курс лечения анальной герпесвирусной инфекции, в ходе которого назначен ацикловир
• За 3-е суток до поступления пациентка отметила набухание лимфатических узлов в паховой области, последние 2-е суток перед госпитализацией сопровождались болями в абдоминальной области, диареей и рвотой
• Подозрение на септический шок, выполнено удаление противозачаточной спирали и взятие ее на анализ, начата антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия
• Анализ газов крови выявил метаболический ацидоз (pH 7,26; избыток оснований 9,2 ммоль/л, лактат 8,22 ммоль/л)
• При поступлении в ОИТ пациентка была в сознании, полностью ориентирована, несмотря на массивную трансфузию (+8000 мл до поступления), резистентную гипотензию (САД 70 мм рт.ст.) и тахикардию
• В последующие часы развитие фульминантного шока с большой потребностью в жидкости, чрезвычайно высокой потребностью в катехоламинах (норадреналин до 4.5 мг/час), респираторной недостаточностью, олигурией/анурией, капиллярной утечкой и выраженной диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией
• Состояние пациентки ухудшалось, эксплоративная лапаротомия не выявила септического очага
• Ввиду ПОН (4 органа), системной воспалительной реакции, а также персистирующего рефрактерного септического шока была начата постоянная почечно-заместительная терапия с применением CytoSorb
Подробнее: Engel. Применение CytoSorb в случае токсического шока
CytoSorb в кардиохирургии. Отчет о клиническом случае: CytoSorb в пери- и постоперационном периоде при сочетанных операциях на дуге аорты и коронарных артериях
Д.В.Федерякин, А.В Гончарук., А.В. Анохин
ГБУЗ ТО “Областная Клиническая больница”, Тверь
Обзор клинического случая
Пациент Л., 62 года, поступил 28.11.2016 в отделение кардиохирургии №2 ГБУЗ ОКБ ТО для проведения планового коронарного шунтирования. В июне 2016 года больной перенес острый инфаркт миокарда, после чего во время плановой коронароангиографии выявлено многососудистое поражение: стеноз передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети до 75%, стеноз огибающей артерии в средней трети до 90%, стеноз ветви тупого края в проксимальной трети до 65%, окклюзия правой коронарной артерии в средней трети.
05.12.2016 проведено плановое оперативное вмешательство реваскуляризации миокарда в условиях общей сбалансированной анестезии и искусственного кровообращения. Проведена однократная антеградная кардиоплегия раствором кустодиола в объеме 2000 мл, поэтапно сформированы четыре дистальных анастомоза. После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты, сердечная деятельность восстановилась спонтанно. Длительность первого искусственного кровообращения составила 75 мин, время пережатия аорты - 55 мин. На этапе окончания искусственного кровообращения потребовалось наладить временную электрокардиостимуляцию.
Во время проведения гемостаза отмечены признаки прорезывания швов на аорте с переходом разрыва на заднюю стенку с выраженным кровотечением. При ушивании стабилизация гемостаза аорты не достигнута. Принято решение о супракоронарном протезировании восходящего отдела аорты. Произведена повторная канюляция аорты и полых вен, начато второе ИК. В связи с прогнозируемой длительной процедурой искусственного кровообращения в контур установлена колонка Cytosorb® (рис. 1).
Рис. 1. Цитокиновый фильтр Cytosorb® в контуре аппарата искусственного кровообращения
Подробнее: Федерякин, Гончарук, Анохин. CytoSorb в кардиохирургии пери- и постоперационно
Гемоадсорбция с помощью CytoSorb после кардиохирургического вмешательства. Первая в мире публикация по применению для маленького ребенка
[CytoSorb в педиатрии, мальчик 9 мес., вес 9 кг]
Д-р Цирстовану К. (Cirstoveanu Catalin G.)1,2, Бараску И. (Barascu Ileana)2, Штанку С. (Stancu Samantha Mc Kenzie)1 Научный редактор Жолт Молнар (Zsolt Molnar)
Медицинский университет “Carol Davila”, Бухарест, Румыния
Детская больница скорой медицинской помощи «Мария Склодовская-Кюри», Бухарест, неонатальное ОРИТ, Румыния
Краткое изложение
Пациент: ребенок, 9 мес. вес 9 кг, мужского пола, поступил в неонатальное ОРИТ с диагнозом посткардиохирургический сепсис после коррекции тетрады Фалло и ПОН (печень и почки). По поводу ПОН была начата постоянная гемодиафильтрации (HDF), позднее дополненная гемоадсорбцией (CytoSorb). Система CytoSorb была установлена в контур на 9-е сутки ввиду билирубинемии. За 49 часов работы CytoSorb уровень концентрации билирубина снизился с 54 до 14 мг/дл, общее состояние пациента значительно улучшилось. Снизилась концентрация энзимов печени (аминотрансфераза). Гемодинамический статус улучшился, потребность в инотропах стремительно упала за двое суток терапии CytoSorb. Пациент был выписан домой после 34 дней госпитализации в удовлетворительном состоянии. Это первый опубликованный случай успешного применения CytoSorb для такого молодого пациента (9 месяцев, 9 кг).
Описание клинического случая
• Пациент, мальчик, 9 месяцев, поступил отделение в сердечно-сосудистой хирургии на коррекцию Тетрады Фалло. После операции экстубирован на первые сутки, но реинтубирован на следующий день на фоне выявления преврального и перитонеального выпота.
• На 3-и сутки после операции развилась лихорадка, у пациента были взяты ОАК, подробная биохимия, и посев. На 4-ые стуки пациента перевели в ОРИТ в тяжелом состоянии, на момент перевода пациент интубирован, находится на искусственной вентиляции, звук дыхания с обеих сторон слабый, гипоксия (насыщение кислороддом 90%), олигурия, тахикардия (137 уд./мин.), гипотензия (74/44/59 мм рт.ст.), вздутие живота, отек кожи и подкожной клетчатки, температура 39-40°С. При осмотре выявилась гепатоспленомегалия.
• Клинический анализ крови выявил гемоконцентрацию (Hb: 14.2 г/дл, Ht: 45%), тромбоцитопению (27 000/мм3), лейкоцитоз (17800/мм3) нейтрофилию (66.6%). Коагуляционные тесты выявили чрезвычайно высокое INR (4.66), гипофибриногенимию (113 мг/дл) и продленное АЧТВ (63 секунды). Диагностирован тяжелый ССВО (C-реактивный белок 47.76 ед/л, прокальцитонин: 10нг/л). Функциональные тесты печени выявили аномалии, закономерные для гепатоцеллюлярного некроза (ALT: 1883 ед/л, AST: 4214.5 ед/л, гамма-глутамилтрансфераза 72 ед/л, общий билирубин: 10.5 мг/дл, прямой билирубин 7.59 мг/дл).
• Повреждение почек было очевидно (креатинин 1.15 мг/дл, мочевина 55мг/дл). Количества креатинкиназы (1619 ед/л) и креатинкиназы МВ (159.6 ед/л) были также повышены. Кислотно-основное равновесие нарушено (метаболический ацидоз). Посев стерилен, однако среди культур трахеального аспирата выявлена Escherichia coli.
Подробнее: Cirstoveanu, Barascu, Stancu, Zsolt. CytoSorb в педиатрии. Мальчик 9 месяцев.
Применение CytoSorb в Клинической больнице №1 Управления Делами Президента РФ (Волынская больница)
Клиническая больница №1 Управления Делами Президента РФ (Волынская больница) разместила на сайте информацию о применении колонки для адсорбции CytoSorb - ниже ссылка на публикацию на сайте УДП РФ КБ № 1: Материал о CytoSorb
Информация о назначении колонки, показаниях к применению и методиках работы размещены на нашем сайте в Разделе Технология CytoSorb
Применение CytoSorb при токсическом поражении печени алкоголем и печеночной энцефалопатии
Д-р Энрико Кломих (Dr. Enrico Klömich), Dr. Lukas Lindner (Lukas Lindner), Д-р Маттиас Шнелльнер (Dr. Mattias Schnellner), Д-р Франк Фрëлих (Dr.Frank Frölich)
Отделение анестезиологии и интенсивной терапии
Отделение внутренних болезней
Больницa DRK г. Хемниц-Рабенштайн (Chemnitz-Rabenstein), Германия
Общая информация
Пациент: муж., 62 года, в анамнезе цирроз печени класса B по Чайлд-Пью, артериальная гипертензия, длительное злоупотребление алкоголем с несколькими попытками воздержания от употребления спиртных напитков. Поступил в приемный покой по скорой с подозрением на алкогольную печеночную недостаточность (АПН)
Описание клинического случая
• На 2-ые сутки после поступления переведен в ПИТ ввиду развития печеночной энцефалопатии (аммиак 229 мкмоль/л) значительного повышения концентрации билирубина >600 мкмоль/л), показателей холестаза и трансаминаз (ГГТ – 4620 Ед/л, АЛТ 89 Ед/л, АСТ 332 Ед/л)
• Спонтанное дыхание с адекватным газообменом
• Параметры коагуляции в норме
• Функцонирование почек в норме: спонтанный диурез 1800 мл/6 часов
• Катехоламины не назначались за весь период терапии
• Антибактериальная терапия: не требуется
• Начало применения поддерживающих препаратов: L-орнитин-L-аспартата 3 раза х 5 мг в сутки, человеческий альбумин (20%) 3 р. х 50 мл в сутки, витамин B1 1х 100 мг в день короткими инфузиями, ACC 2 р. х 300 мг в день, дополнительная подкожная антикоагуляция с помощью фондапаринукса 1 х 2.5 мг/день
• Установка ЦВК, артериального катетера и катетера Шелдона
Подробнее: Klömich, Lindner, Schnellner, Frölich. CytoSorb при токсическом поражении печени.
CytoSorb. Новый терапевтический подход к пациентам с септическим шоком: отчет о клиническом случае
Хинц Б. (Hinz B), Яух О. (Jauch O), Ноки Т. (Noky T), Фрезеке С. (Frieseke S), Абель П. (Abel P), Кайзер Р. (Kaiser R)
1 Отделение анестезиологии и интенсивной терапии , Больница г.Гюстров, Германия
Журнал Int J Artif Organs 2015, сентябрь 18;38(8):461-4
Краткое изложение
Пациент: муж., 72 г., с периодически возникающими инфекционными эпизодами, поступил в ЛПУ с подозрением на уросепсис. В последующие после госпитализации часы гемодинамический статус пациента заметно ухудшился, развился метаболический ацидоз, концентрации маркеров воспаления в плазме повысились, возникли нарушения коагуляции, задержка мочи, дисфункция печени, в анализе мочи подтверждена бактериемия и лейкоцитоз. После перевода в ОРИТ в состоянии септического шока начато проведение ПЗТ в комбинации с гемоадсорбцией с помощью CytoSorb. В течение последующих дней было проведено 3 сессии терапии CytoSorb. Первая и вторая сессии терапии CytoSorb, проведенные последовательно без перерыва, позволили снизить уровень концентрации прокальцитонина, С-реактивного белка, билирубина и заметно сократили потребность в вазопрессорах, обеспечив быструю стабилизацию гемодинамики (например, по показателю сердечного индекса, внесосудистой воды легких). Ввиду воспалительного рецидива была проведена еще одна сессия терапии CytoSorb, обеспечившая заметное снижение лейкоцитоза и показателей дисфункции печени. Быстрая гемодинамическая стабилизация со снижением потребности в вазопрессорах в течение всего нескольких часов, сокращение капиллярной утечки, а также быстрое снижение концентраций маркеров воспаления явились основными результатами применения CytoSorb для этого пациента. К тому же, терапия была эффективна и хорошо переносилась пациентом.
Описание клинического случая
• Пациент: муж., 72 г., поступил с подозрением на уросепсис
• Состояние: прогрессирующая гемодинамическая нестабильность, подъем уровня маркеров воспаления в плазме, тяжелые нарушения коагуляции, ретенция мочи, дисфункция печени, бактериемия, лейкоцитоз в анализе мочи
• Септический шок, потребность в водной нагрузке и вазопрессорах при поступлении в ОРИТ
• Ввиду усиливающейся ретенции и снижения спонтанного диуреза назначена постоянная ПЗТ
• Для балансировки отечного синдрома и снижения внесосудистой воды легких (ВСВЛ) выполнена ультрафильтрация
• Ввиду сохранения высокого уровня маркеров воспаления в плазме было принято решение использовать колонку для гемоадсорбции CytoSorb в режиме CVVHD
Терапия
• Сессии терапии CytoSorb проводились в течение последующих дней (1-ая в течение 24 часов, 2-ая последовала за первой без перерыва и продлилась 6 часов, 3-ая сессия была проведена 5 суток спустя и продолжалась 24 часа ввиду воспалительного рецидива с повышением маркеров инфекции)
Подробнее: Hinz, Jauch, Noky, Frieseke, Abel, Kaiser. CytoSorb Терапия септического шока. Hinz
Применение цитокиновых колонок в аппаратах искусственного кровообращения
ИССЛЕДОВАНИЕ-КАРДИОХИРУРГИЯ-300 ПАЦИЕНТОВ
[Einsatz eines Zytokinfilters in die Herz-Lungen-Maschine]
Деппе АС (Deppe AC), Вебер С (Weber C), Чои ЙХ (Choi YH), Валерс Т (Wahlers T)
Журнал Herz-Thorax-Gefaesschir 30 (4):254-259
Оригинал статьи на немецком языке, краткое изложение по-немецки и по-английски
Ссылка: http://link.springer.com/article/10.1007/s00398-016-0075-4
Краткий обзор
Кардиохирургия с применением искусственного кровообращения (ИК) активирует воспалительные каскады и является триггером системной воспалительной реакции. В постоперационном периоде это может привести к развитию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Активация различных медиаторов воспаления, например, IL-6 или TNF-a ведут к послеоперационным осложнениям, дисфункции органов, тяжелым заболеваниями и смертности. Оценивается эффективность работы CytoSorb в контуре АИК во время кардиохирургического вмешательства. Это проспективное обсервационное пилотное исследование проведено для определения влияния применения системы CytoSorb на концентрации IL-6, IL-8 и TNF-в плазме во время ИК. Это пилотное исследование включает в себя 300 пациентов, которым планово выполнялась хирургическая реваскуляризация миокарда. Пациентов разделили на 3 группы по 100 человек: 1-ой группе выполнялась реваскуляризация на рабочем сердце в условиях ИК с применением CytoSorb; 2-ой группе - реваскуляризация на работающем сердце в условиях ИК без CytoSorb; 3-ей группе выполняли реваскуляризацию на работающем
Подробнее: Deppe, Weber, Choi, Wahlers. CytoSorb в аппаратах ИК.
Стратегии гибридной очистки крови при септическом шоке в педиатрии
[CytoSorb в педиатрии, девочка 12 лет]
Габриэлла Боттари (Gabriella Bottari)1, Фабио Сильвио Такконе (Fabio Silvio Taccone)2, Андреа Москателли (Andrea Moscatelli)1
1 Институт Джины Гаслини, Неонатальное и педиатрическое ОРИТ. Адрес: Largo Gerolamo Gaslini 5, 116147, Генуя, Италия
2 Отделение ИТ больницы Erasme. Адрес: Route de Lennik 808, 1070, Брюссель, Бельгия
Применение технологий экстракорпоральной очистки крови имеет практическое значение в терапии сепсиса. Несмотря на то, что комбинации разных технологий экстракорпоральной очистки крови принято считать эффективными для ранней терапии сепсиса [1, 2], данных по применению их в педиатрии нет.
Отчет о клиническом случае, представленный ниже, описывает терапию рефрактерного септического шока у ребенка (девочки) 12 лет с острой лимфатической лейкемией. Девочка недавно прошла курс химиотерапии. Пациентка поступила в отделение скорой помощи со слабостью и температурой. САД ниже 50 мм рт.мт., после жидкостной реанимации (20 мл/кг) улучшений не зарегистрировано. Начата антибактериальная терапия, пациентка переведена в ОРИТ. Ввиду острой персистентной гипотензии (концентрация лактата 74 мг/дл), назначены эпинефрин (0.2 мкг/кг/мин), норэпинефрин (0.08 мкг/кг/мин). Через 6 часов после поступления тяжелая гипотензия сохранялась (САД 45 мм рт. ст.), несмотря на инфузионную терапию и вазопрессоры, а такжи гидрокортизол в небольшой дозировке. в отсутсвии олигурии начата постоянная ПЗТ в режиме постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (скорость потока диализата 35-40 мл/кг/час) с мембраной высокой отсечки Septex в комбинации с колонкой CytoSorb. В последующие 48 часов после начала экстракорпоральной очистки крови отмечено снижение потребности в вазопрессорах (график 1). Похожая положительная динамика наблюдалась для лактата (74 vs 32 мг/дл) и прокальцитонина (65 vs 18 нг/мл). Такая гибридная эфферентная терапия длилась 72 часа, нежелательных эффектов не зарегистрировано. Пациентка была выписана на 10-е сутки. Анализ крови выявил инфицирование Klebsiella pneumonia, связанное с установкой ЦВК.
В этом клиническом случае положительное влияние постоянной ПЗТ в борьбе с перегрузкой жидкостью и метаболическими аномалиями у ребенка с септическим шоком было ассоциировано с иммуномодулирующими эффектами экстракорпоральной очистки крови
Подробнее: Bottari, Taccone, Moscatelli. CytoSorb в педиатрии. Девочка 12 лет.
Терапия фульминантного токсического шока с помощью CytoSorb
[CytoSorb для подростка 17 лет]
ван дер Линде Г.В. (van der Linde), Грутендорст А. (Grootendorst A)
ОРИТ больницы г. Маастад (Maastad), Роттердам, Нидерланды
Журнал Neth J Crit Care. 24(2): 27-29
Краткий обзор
Пациент: подросток, 17 лет, поступил в районную больницу с жалобами на боль в передней части правой голени после пореза во время сельско-хозяйственных работ несколькими днями ранее. В стационаре у пациента диагностирована флегмона, проведена хирургическая санация раны. Признаки подкожной энфиземы или нектротизирующего фасциита отсутствовали. После вмешательства состояние пациента прогрессивно ухудшалось, и после перевода в ОРИТ отек и гиперемия распространились выше на правое бедро, переднюю брюшную стенку и левую ногу, что сопровождалось нарастанием интоксикации с последующим развитием синдрома токсического шока и сепсисом на фоне инфицирования Staph aureus. Произошел респираторный коллапс. Гемодинамическая нестабильность потребовала назначения вазопрессоров, гидрокортизола и антибиотиков. Ввиду тяжести состояния была начала постоянная ПЗТ с добавлением адсорбера CytoSorb (несмотря на отсутствие острого поражения почек и показаний к проведению почечно-заместительной терапии). Через 6 часов распространение эритемы прекратилось, и спустя 12 часов сократилась потребность в вазопрессорах. Еще через несколько часов отек и гиперемия уменьшились и значительно регрессировали в течение последующих 24 часов. После прекращения терапии CytoSorb пациент был исключен из категории септических больных, ввиду перегрузки жидкостью ему были назначены диуретики. Респираторный статус улучшился, вентиляционная поддержка была сокращена, на 5-ый день после поступления пациента экстубировали, Постоянная ПЗТ была прекращена через 72 часа. По мнению авторов, пациент выжил бы и без применения CytoSorb, но благодаря своевременному применению адсорбера пребывание этого пациента в ОРИТ удалось значительно сократить.
Описание клинического случая
• Подросток, 17 лет, поступил в районную больницу с жалобами на боль в передней части правой голени после пореза во время сельско-хозяйственных работ несколькими днями ранее
• У пациента была диагностирована флегмона, проведена хирургическая санация раны, признаки подкожной энфиземы или нектротизирующего фасциита отсутствовали
• После операции состояние пациента ухудшилось, при поступлении в ОРИТ отмечалось распространение процесса из первичного очага на правое бедро, брюшную стенку и левую ногу, сопровождавшееся нарастанием интоксикации
• На фоне инфицирования Staph Aureus развился септичсекий шок с ОРДС и гемодинамической нестабильностью. Проводилась вазопрессорная поддержка, гормональная и антибактериальная терапия
• Ввиду тяжести состояния была начала ППЗТ с добавлением адсорбера CytoSorb (несмотря на отсутствие острого поражения почек и показаний к проведению почечно-заместительной терапии)
• Антибактериальная терапия: клиндамицин и цефтриаксон, коррекция дозы цефтриаксона: 2г x 2 раза в сутки
Подробнее: Linde, Grootendorst. CytoSorb в терапии фульминантного токсического шока
Серия клинических случаев, описывающих применение нового сорбента при сепсисе и септическом шоке
Ладдомада Т. (Laddomada T), Доронцио А. (Doronzio A.), Баликко Б. (Balicco B) Отделение анестезиологии и интенсивной терапии , Больница San-Marco, г.Зингония, Италия. Журнал Critical Care 2016, 20 (Прилож.2): стр.193
Краткий обзор
В этой серии клинических случаев (8 пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком) авторы анализировали влияние терапии CytoSorb на показатели среднего артериального давления (САД), потребность в вазопрессорах и концентрацию маркеров воспаления (прокальцитонин (PCT). В результате применения CytoSorb отмечена стабилизация САД и быстрое снижение потребности в вазопрессорах. Более того, терапия CytoSorb в комбинации с постоянной почечно-заместительной терапией (ПЗТ) ассоциировалась со снижением уровня концентрации PCT и улучшением функционирования почек. У невыживших пациентов стабилизация САД оставалась сложной, и его снижение продолжалось, также наблюдалось ухудшение общего состояния. Авторы заключают, что своевременное применение CytoSorb в комбинации со стандартной терапией могло бы оказать положительное влияние на гемодинамику и обеспечить более быструю стабилизацию состояния пациентов. Тем не менее, требуется больше исследований in-vivo для подтверждения этих результатов.
Предпосылки
• Клинические исследования показали, что снижение токсических концентраций цитокинов в крови с помощью CytoSorb может быть полезным для обретения контроля над воспалением у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком
• В этой серии клинических случаев авторы рассматривают применение терапии CytoSorb для пациентов, поступивших в ОРИТ с января по ноябрь 2015 года
• Цель – анализ влияния CytoSorb на клинические показатели, такие как САД, потребность в вазопрессорах, концентрации маркеров воспаления (прокальцитонин)
Описание
• 8 пациентов (4 ж., 4 м.): 2 пациента с тяжелым сепсисом и 6 с септическим шоком
• Все пациенты не отвечали на стандартную терапию
Подробнее: Laddomada, Doronzio, Balicco. CytoSorb при сепсисе и септическом шоке
Завершающая стадия исследований продукции Toray по 28-дневной смертности в США была безуспешной
03 октября 2016 года (по материалам агентства Reuters):
Компания Spectral Medical Inc, американский держатель прав на систему, разработанную Toray Industries Inc., заявила, что завершающая стадия исследованиий FDA не увенчалась успехом, сорвав планы компании по выведению на рынок США первой колонки для экпериментальной терапии сепсиса.
Система Toray Industries Inc была создана для восстановления давления и коррекции дисфункции органов с помощью детоксикации крови при ее прохождении сквозь иммобилизованный в колонке антибиотик. После прохождения крови через эту колонку из крови должен удаляться эндотоксин, считающийся основным триггером сепсиса.
Вышеупомянутое исследование продукции Toray Inc. не достигло основной цели по снижению абсолютной смертности в течение 28 дней.
В связи с вышесказанным, терапия цитокинового шторма с помощью Cytosorb на сегодняшний момент является наиболее перспективной и действенной технологией по обретению контроля над гипервоспалением, сепсисом и септическим шоком.
Снижение летальности пациентов с изначально высоким уровнем концентрации цитокинов с помощью CytoSorb (за 28 дней)
Применение CytoSorb показывает статистически значимое снижение 28-дневной летальности (смертность 0% при использовании CytoSorb против 63% уровня летальности в контрольной группе, p=0.03, n=14)
Ниже представлена иллюстрация % выживаемости пациентов после своевременного применения системы CytoSorb по данным европейского многоцентрового исследования Sepsis Trial:
Ниже представлена иллюстрация сокращения потребности в ИВЛ в течение 28 суток после применения CytoSorb (синий тренд):
Подробнее: Снижение смертности в течение 28-дней после применения CytoSorb
Применение CytoSorb при септическом шоке на фоне полиорганной недостаточности и ОРДС
Д-р Мартин Бергольд (Martin Bergold), старший консультант клиники анестезиологии, интенсивной терапии и лечения боли
Больницы Evangelisches Krankenhaus, Ольденбург, Германия
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ
Пациент: 64 года, (история болезни: артериальная гипертензия, инсулинозависимый сахарный диабет), внезапное ухудшение состояния (респираторный статус и гемодинамика) в течение 3–ей недели до этого благополучной реабилитации после инфаркта мозжечка.
ПРЕЗЕНТАЦИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
• Диагноз: сепсис; мгновенное начало терапии антибиотиками (пиперациллин/тазобактам)
• Несмотря на терапию антибиотиками произошло дальнейшее ухудшение состояния, наступил септический шок. Были заменены антибиотики, назначен меропенем и тейкопланин
• Несмотря на применение норэпинефрина в дозировке 0.35 мкг/кг/мин, сердечный индекс 2.3 л/мин/м2, индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) 1100 дин*с*см-5*м2, внесосудистая вода легких (ВСВЛ) 16 мл/кг, лактат 6.7 ммоль/л
• Резкое повышение концентраций маркеров воспаления: прокальцитонин > 128 нг/мл, IL-6 7315 пг/мл, лейкоциты 70 000/мкл, с-реактивный белок > 4.9 мг/дл
• Развитие ОРДС, выявление псевдомонад, диагноз: псевдомонадная пневмония
• Несмотря на спонтанный диурез при поступлении и нормальные показатели ретенции, произошло существенное и быстрое ухудшение функции почек
• Ввиду острой анурической дисфункции почек, резкого повышения концентрации маркеров воспаления в крови и прогрессирующей потребности в катехоламинах, а также септического шока, сопровождающегося полиорганной недостаточностью (ПОН), одновременно с началом ПЗТ была применена система CytoSorb
ТЕРАПИЯ
• 3 сессии терапии CytoSorb (по 24 часа каждая)
• CytoSorb в сочетании с цитратным диализом в контуре аппарата постоянной почечно-заместительной терапии (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
• Скорость кровотока 100 мл/мин
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре: перед гемофильтром
Подробнее: Bergold. CytoSorb при септическом шоке на фоне полиорганной недостаточности и ОРДС
Страница 1 из 2
