Публикации

Применение CytoSorb на фоне COVID-19 в терапии женщины в послеродовом периоде с развитием ОРДС и септического шока

Dr. Arul Furtado1, Dr. Dharmesh Agarwal2, Senthilkumaran Dhanakotti3
1Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, Apollo Hospital,
Бангалор, Индия

2Department of Cardiac Anesthesiology, Apollo Hospital, Бангалор, Индия
3Perfusionist, Apollo Hospital, Бангалор, Индия

Обзор

Пациентка - беременная женщина в возрасте 37-лет с гестационным инсулинозависимым сахарным диабетом (ГСД). Пациентка поступила в стационар на 32-й неделе беременности с подтвержденным за 5 суток до поступления диагнозом COVID-19 и жалобами на лихорадку продолжительностью 7 суток и миалгию 

Клинический случай

  • На момент поступления пациентка беременна (2-я беременность), в анамнезе одни роды, рожден 1 ребенок
  • Изначально пациентке проводили кислородную поддержку, однако, на фоне усиления гипоксии потребовалось ее эскалация до НИВЛ. Пациентка переведена в ОРИТ
  • На следующий день респираторный статус пациентки ухудшился, выполнена интубация, начато проведение ИВЛ. Впоследствии с целью стабилизации гемодинамики матери и обеспечения безопасности плода проведено экстренное кесарево сечение в нижнем сегменте
  • На 32 неделе беременности без осложнений рожден здоровый ребенок мужского пола весом 1.84 кг
  • После кесарева сечения пациентку вновь перевели в ОРИТ (сатурация 91-93%, FiO2 50%)
  • Согласно протоколу лечения COVID-19 назначен антибиотик (цефоперазон + сальбактам) и кортикостероиды (дексаметазон)
  • На 3-и сутки госпитализации отмечен рост маркеров воспалительной реакции при отсутствии клинических признаков инфекции. Назначен тоцилизумаб (2 дозы с перерывом 12 часов между ними)
  • Еще через 2-е суток гипоксия прогрессировала, культуральное исследование эндотрахеального секрета указывало на рост дрожжевых почкующихся клеток. Проведена эскалация антибактериальной терапии до меропенема, колистина и сульбактама, назначен флуконазол
  • Пациентку перевернули в пронпозицию, проводилась седация. Сатурация 85-87%, тяжелый ОРДС, соотношение PaO2/FiO2 55 мм рт.ст.
  • Развилась тромбоцитопения (61000/мкл), выявлены высокие концентрации D-димера (495 нг/мл), а также признаки развития ДВС-синдрома
  • На фоне гемодинамической нестабильности назначен норэпинефрин 0.4 мкг/кг/мин + вазопрессин. Выявлены лабораторные признаки генерализации воспалительной реакции (лейкоцитоз 17 200/мкл, прокальцитонин 1.43 нг/мл, СРБ 65.6 мг/л), уровень лактата 41 ммоль/л
  • За следующие четверо суток состояние пациентки продолжало ухудшаться, развился септический шок и полиорганная недостаточность. С целью улучшения оксигенации и последующей стабилизации гемодинамики начато проведение ввЭКМО, в контур которого добавили CytoSorb

Терапия

  • 1 сеанс терапии CytoSorb продолжительностью 24 часа
  • CytoSorb пассивно интегрирован в контур ввЭКМО
  • Скорость кровотока: 360 мл/мин, скорость потока ЭКМО 3 л/мин
  • Антикоагуляция: бивалирудин (целевое АЧТВ 180-220 сек) 

Оценивали

  • Гемодинамику и потребность в вазопрессорах
  • Концентрации маркеров воспаления
  • Концентрации маркеров ДВС
  • Респираторные функции
  • Лактат

Результаты

  • За время терапии отмечено значительное улучшение гемодинамики, снизилась потребность в норэпинефрине (с 04. до 0.2 мкг/кг/мин) и вазопрессине
  • Кроме того, после начала комбинированной терапии (ЭКМО + CytoSorb) началось снижение концентраций маркеров воспалительной реакции (лейкоциты: с 17200 до 12800 /мкл, прокальцитонин с 1.43 до 0.1 нг/мл)
  • ДВС-синдром разрешился. Концентрация D-димера сократилась с 22% до 384 нг/мл, уровень тромбоцитов стал возвращаться в норму (с 60 000/мкл до 124 000 мкл, АЧТВ 31.6 сек)
  • Соотношение PaO2/FiO2 немного выросло: с 55 до 85 мм рт.ст. после завершения терапии CytoSorb, а еще через двое суток – до 92 мм рт.ст.
  • Более того, отмечено снижение лактата (с 3.41 до 1.79 ммоль/л)
  • Общее состояние пациентки улучшилось 

Дальнейшая история пациентки

  • Состояние пациентки продолжало улучшаться, проведение ввЭКМО более не требовалось, через 5 суток после завершения терапии CytoSorb пациентку экстубировали
  • Тест новорожденного на COVID-19 показал отрицательный результат. Проведена иммунизация, в постнатальный период осложнений не отмечено. Роженице назначено продолжение антибактериальной терапии и НПВП
  • На 12-е сутки после поступления в ОРИТ пациентку перевели в профильное отделение
  • На момент выписки из стационара тесты на COVID-19 у матери и ребенка отрицательные

Выводы

  • Применение CytoSorb в комбинированной терапии пациентки с ОРДС и сепсисом на фоне COVID-19, перенесшей кесарево сечение, позволило достичь быстрой стабилизации гемодинамики и регресса метаболического ацидоза, а также улучшения общего состояния больной
  • По мнению авторов, CytoSorb может рассматриваться в качестве безопасной терапии ОРДС на фоне COVID-19 при осложнениях, связанных с беременностью, и имеет возможность помочь в обретении контроля над дисрегуляцией воспалительной реакции путем сорбции медиаторов воспаления
  • Установка CytoSorb в боковой контур ЭКМО была простой и не вызвала технических сложностей даже несмотря на наличие ДВС-синдрома на фоне COVID-19 

Публикации по теме: