Публикации

Терапия пациента с выраженным цитокиновым штормом на фоне пневмонии COVID-19 с помощью комбинации гемосорбции и тоцилизумаба: клинический случай
[Treatment of a patient with pronounced cytokine storm in severe COVID-19 pneumonia using hemoadsorption in combination with the administration of tocilizumab. A case report]


Frank W. Kornitzky1, Heinz-Jakob Langen2, Matthias Held1
1 Klinikum Würzburg Mitte gGmbH, Missioklinik, Medical Department with focus on Pneumology & Respiratory Medicine, Германия
2 Klinikum Würzburg Mitte gGmbH, Missioklinik, Institute of Radiology, Германия
Опубликовано в журнале Pneumologie 2021; epub
Ссылка на оригинал статьи на английском языке: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33882609/ doi: 10.1055/a-1458-4080

CoW 17/2021. Пациент – мужчина, 58 лет, поступил в отделение скорой помощи с температурой 40°С, сухим кашлем, слабостью, продолжавшейся уже на протяжении 3-е суток и тахипноэ (>40/мин.) В анамнезе язвенный колит

Описание клинического случая

  • За сутки до поступления в стационар пациент получил положительный результат теста на SARS-CoV-2, значение порогового цикла (Ct) > 30 (метод расчёта значений порогового цикла позволяет судить об исходном количестве копий РНК)
  • При поступлении выполнено КТ. В заключении описана картина типичной для COVID-19 двусторонней пневмонии: пневматизация легких неравномерна за счет множественных участков уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» с наличием участков консолидации без ограничения субплевральных отделов
  • По данным анализов С-реактивный белок 64.44 мг/л, ЛДГ 490 Ед/л, ферритин 618 мкг/л, IL-6: 294.1 пг/мл, выраженная тромбоцитопения 112 x 10³/мкл, D-димер 1.2 мг/л, лимфопения (5.9%)
  • Сразу после перевода в ОРИТ начато проведение неинвазивной вентиляции, инициирована кислородная поддержка (FiO2 50-60%, поток 60 л/мин), применяемая попеременно с BiPAP (PEEP 10 см H2O). Эти меры позволили достичь стабилизации состояния пациента
  • В первые сутки в ОРИТ начата противовирусная терапия ремдесивиром, на следующий день к ней добавлен дексаметазон (6 мг 1 раз в сутки). Антибактериальную профилактику не проводили, при поступлении взята группа мазков на УПФ
  • На 4-е сутки индекс Горовица снизился до 61 мм рт.ст., отмечена дыхательная недостаточность, выполнена интубация, пациент перемещен в прон-позицию
  • В трахеальном секрете обнаружен гной, начата антибактериальная терапия (ампициллин/сульбактам внутривенно 3г х 3 раза в сутки)
  • Других вирусов в анализах не обнаружено
  • На 6-е сутки в ОРИТ состояние пациента резко ухудшилось, несмотря на нахождение пациента в прон-позиции на протяжении 16 часов
  • По данным лаборатории концентрации IL-6 в плазме крови существенно выросли (>5 000 пг/мл), выявлен рост уровня C-реактивного белка, температура тела поднялась до 39.8°C, что все вместе свидетельствовало о развитии цитокинового шторма
  • Кроме того, ИПЛС >4 свидетельствовал о развитии синдрома капиллярной утечки
  • Было принято решение о применении моноклональных антител (тоцилизумаб, 8 мг/кг массы тела х 1 раз в сутки)
  • Принимая во внимание развитие системного воспаления по внепочечным показаниям начато проведение пЗПТ, в контур насоса добавлен CytoSorb

Терапия

  • Проведено 6 последовательных сессий терапии CytoSorb. Адсорбер меняли каждые 12 часов в первые сутки, затем длительность каждой сессии составляла 24 часа
  • CytoSorb применялся в контуре аппарата для пЗПТ в режиме CVVHD

Оценивали

  • Гемодинамику и потребность в вазопрессорах
  • Концентрации маркеров воспалительной реакции
  • Функции легких

Результаты

  • Комбинация стандартной терапии, пЗПТ, гемосорбции и тоцилизумаба ассоциировалась с выраженной гемодинамической стабилизацией и снижением доз вазопрессорных препаратов
  • Уже на 2-е сутки после начала терапии CytoSorb концентрация IL-6 в плазме сократилась до 440 пг/мл. На 3-и сутки концентрации IL-6 снова выросли до 1,921.9 пг/мл, но далее следовало быстрое и стабильное снижение выраженности гипервоспалительного ответа. Возобновлено назначение тоцилизумаба
  • Во время терапии наблюдалось выраженное улучшение функции легких. На фоне роста индекса Горовица прон-позицию более не применяли

Дальнейшая история пациента

  • Уже через сутки после завершения терапии CytoSorb параметры инвазивной вентиляции возможно стало смягчить до CPAP
  • На 13-е сутки ИВЛ после теста спонтанного дыхания пациент экстубирован
  • Далее применялась неинвазивная вентиляция в режиме BiPAP (IPAP Inspiratory Pressure Above PEEP) 10 см H20, EPAP (ExpiratoryPressure Above PEEP) 5 см H2O
  • В течение последующих нескольких суток концентрации IL-6, ЛДГ и D-димера несколько раз несущественно росли, однако состояние пациента не ухудшалось
  • В конечном итоге на 23-и сутки пациента перевели в профильное отделение, назофарингеальный мазок на SARS-CoV-2 был пока еще положительным

Выводы

  • В этом клиническом случае у пациента развился выраженный цитокиновый шторм на фоне тяжелого течения COVID-19. Применение комбинации стандартной терапии, пЗПТ, гемосорбции и тоцилизумаба ассоциировалось с выраженной гемодинамической стабилизацией и улучшением функции легких
  • Совместное применение терапии CytoSorb и блокады IL-6 c с помощью тоцилизумаба, как нам, кажется, было эффективно в части модуляции иммунного ответа и способствовало наступлению клинических улучшениий
  • Установка CytoSorb в контур насоса крови была простой и не вызвала проблем. Удаления тоцилизумаба не ожидалось в связи с его большим молекулярным весом (145 кДа)

Публикации по теме: