Публикации

Применение CytoSorb в терапии септической полиорганной недостаточности на фоне ишемии кишечника и сопутствующей печеночной недостаточности после перенесенного COVID-19

Dr. Klaus Kogelmann 
Interdisciplinary Intensive Care Medicine, Emden Hospital, Германия 
Ссылка на оригинал
Выходные данные: Kogelmann K. Use of CytoSorb in septic multiple organ failure following intestinal ischemia due to volvulus with concomitant liver failure after COVID-19 disease. CytoSorb International Literature Database 14/2021

Обзор

CoW 14/2021. Пациент – мужчина 45 лет, госпитализирован для проведения экстренного хирургического вмешательства по поводу подтвержденной на КТ окклюзии верхней брыжеечной артерии

Описание клинического случая

  • За 3 недели до госпитализации пациент перенес геморрагический инфаркт тонкой кишки на фоне заворота брыжейки подвздошной кишки наличия многочисленных спаек (состояние после аппендэктомии 40 годами ранее). В это время пациент был инфицирован SARS-CoV-2 (бессимптомное течение). В анамнезе гетерогенная резистентность к активированному протеину С (нарушение фактора V)
  • Текущий диагноз: неполная ишемия тонкой кишки, de-novo тромбоз верхней брыжеечной артерии. Выполнена экстренная тромбэктомия. Пациента перевели в ОРИТ
  • Через сутки была выполнена ревизионная лапаротомия, резекция тонкой, подвздошной и слепой кишки с закрытием восходящей ободочной кишки и формированием кишечной стомы в двенадцатиперстно-тощекишечном соединении
  • Пациент повторно переведен в ОРИТ с диагнозом септический шок на фоне перитонита и острого мезентериального тромбоза
  • Проведена консультация с амбулаторным отделением гематологии медицинского центра MH Hannover. Эксперты согласились, что причиной рецидивирующих тромбозов и выраженных нарушений свертываемости крови могло явиться сочетание гиперкоагулопатии (гетерогенная резистентность к активированному протеину С), течения COVID-19 и заворота корня брыжейки
  • Была начата терапия гидрокортизоном 10 мг/ч
  • Баллы по шкале SAPS II составляли 56
  • Повышенные концентрации маркеров воспаления указывали на выраженную инфекционно-обусловленную гипервоспалительную реакцию (С-реактивный белок –285,9 мг/л, прокальцитонин –2,36 нг/мл)
  • У пациента наблюдалась выраженная гемодинамическая нестабильность (потребность в норэпинефрине 2,5 мг/ч при САД 68 мм рт. ст.) и тяжелый лактатацидоз (11 ммоль/л)
  • Отмечен быстрый прогресс острой печеночной недостаточности (ЛДГ 7703 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 13300 Ед /л, аланинаминотрансфераза 7332 Ед/л, гамма-глутамилтрансфераза 135 Ед/л, билирубин 2,35 мг/дл)
  • В течение суток состояние пациента, к сожалению, не улучшилось, несмотря на дифференцированную терапию сепсиса (жидкостная реанимация, катехоламины, протективная вентиляция легких, антибактериальная терапия). На фоне стойкой олигурической почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 40 мл/мин, креатинин 1,83 мг/дл, мочевина 77 мг/дл) и рефрактерного шока принято решение о начале продленной заместительной почечной терапии (ЗПТ) в сочетании с адсорбцией CytoSorb

Лечение

  • 3 последовательных сессии терапии CytoSorb длительностью 24 часа каждая
  • CytoSorb работал в контуре аппарата пЗПТ Multifiltrate (Fresenius Medical Care) в режиме непрерывного вено-венозного гемодиализа (CVVHD)
  • Скорость кровотока: 100-200 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Положение адсорбера CytoSorb: до гемофильтра

Измерения

  • Гемодинамика и потребность в норэпинефрине
  • Маркеры воспалительной реакции
  • Лактат
  • Функции печени
  • Респираторное состояние
  • SAPS II и общая клиническая ситуация

Результаты

  • Во время терапии CytoSorb потребность в норэпинефрине снизилась и через сутки после окончания 3-ей сессии терапии CytoSorb полностью нивелировалась
  • Терапия CytoSorb помогла обрести контроль на разрегуляцией гипервоспалительной реакции, сопровождающейся снижением выраженности воспаления (спустя сутки после последней сессии терапии CytoSorb концентрация С-реактивного белка составляла 62.6 мг/л, прокальцитонин 0.85 пг/мл)
  • К моменту завершения терапии CytoSorb концентрация лактата в плазме снизилась практически до нормальных значений (2.6 ммоль/л)
  • Концентрации печеночных ферментов снизились за время терапии CytoSorb (АСТ с 15,000 Ед/л до 198 Ед/л; АЛТ с 7,000 до 1,000 Ед/л)
  • Вскоре после завершения терапии CytoSorb начат процесс отлучения от вентилятора
  • Баллы по шкале SAPS II значительно снизились (с 56 до 37 баллов), что указывало на явное улучшение общей клинической картины и возможность завершения гемодиализа

Дальнейшая история пациента

  • После заметного клинического улучшения (достигнута гемодинамическая стабильность, потребность в катехоламинах отсутствует, вентиляция в норме) проведение гемодиализа и адсорбции цитокинов более не требовались, респираторную поддержку завершили
  • К сожалению, через десять суток у пациента развилась фульминантная сердечно-сосудистая, почечная и печеночная недостаточность
  • На фоне кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта была выполнена эзофагогастродуоденоскопия, в ходе которой выявлен острый фибринозный гастрит и дуоденит с застарелыми кровяными язвами в двенадцатиперстной кишке
  • В контексте возобновившегося рефрактерного шока и длительного повышения уровня билирубина (19 мг/дл) была предпринята попытка снова начать проведение гемосорбции. Однако, это не дало результата, и летальный эпизод произошел во время максимальной эскалации терапии

Выводы

  • Применение комбинации стандартной терапии, продленной заместительной почечной терапии и гемосорбции CytoSorbв лечении пациента с септической полиорганной недостаточностью, развившейся на фоне рецидивирующих брыжеечных инфарктов и ишемии кишечника, а также сопутствующей печеночной недостаточностью позволило стабилизировать гемодинамику, снизить дозы норэпинефрина, обрести контроль над разрегуляцией воспаления и заметно улучшить функции печени и почек. Был отмечен регресс лактатацидоза улучшение общей клинической картины
  • По мнению медицинской команды успех гемосорбционной терапии был скорым и очевидным. Циркуляторная и печеночная недостаточность практически полностью разрешились на этом этапе
  • К сожалению, после декомпенсации состояние пациента резко ухудшилось и было рефрактерным, так что возобновление сорбции наряду с агрессивной стандартной терапией не дало никакого эффекта
  • Лечение терапией CytoSorb было безопасным и не вызвало технических сложностей

Публикации по теме: