Публикации

Применение CytoSorb у пациента с тяжелым рабдомиолизом в контексте SARS-CoV-2 в педиатрии

Dr. Raphael Ulreich
Department of Pediatrics and Adolescent Medicine, University Hospital Graz | Университетская больница г.Грац, Австрия

Пациент – мальчик, 13 лет, поступил в стационар с температурой 38,9, общей слабостью, рвотой и болью в конечностях

Описание клинического случая

  • Симптомы присутствовали накануне, пациент принимал нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен 400 мг) 4 раза в сутки
  • За 5 недель до поступления пациент получил положительный результат теста на SARS-CoV-2, болезнь протекала бессимптомно, пациент пробыл на карантине в общей сложности 4 недели
  • При поступлении пациент жаловался на боль в мышцах во всем теле. При осмотре кожные покровы спокойные, живот мягкий. Неврологических изменений не обнаружено, при аускультации патологий не наблюдалось
  • Был выполнен ПЦР-тест на COVID-19, результат положительный
  • В лабораторных данных соответствующая COVID-19 картина воспалительной реакции (СРБ 60.3 мг/л, ПКТ 2.38 нг/мл), D-димер 3.74 мг/л
  • У пациента наблюдаются выраженные клинические проявления рабдомиолиза (на фоне гиперкалиемии), концентрации соответствующих маркеров в плазме крови существенно повышены (креатинкиназа 130,977 Ед/л, креатинкиназа-МВ 1252 Ед/л, миоглобин 43 359 нг/мл, лактатдегидрогеназа 2590 Ед/л)
  • Пациента перевели в педиатрическое отделение интенсивной терапии
  • УЗИ органов брюшной полости выявило увеличение размеров обеих почек, нарушение оттока мочи. Установлен трансуретальный дренаж, моча коричневатого цвета (миоглобинурия)
  • К этому времени получен отрицательный ответ на наличие бактериальной инфекции, аутоиммунный профиль пока в обработке
  • Учитывая положительный анализ на SARS-CoV-2 и генерализацию воспаления, был выставлен следующий рабочий диагноз: PIMS-TS (Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally-Associated with SARS-CoV-2 Infection / педиатрический полисистемный воспалительный синдром, по времени совпадающий с SARS-CoV-2), острое повреждение почек, почечная недостаточность при синдроме длительного сдавливания как результат рабдомиолиза
  • Терапия: форсированный диурез, алкалинизация мочи, антибактериальная терапия (тазобактам/пиперациллин), иммуномодулирующая терапия (метилпреднизолон + внутривенные иммуноглобулины)
  • У пациента не было потребности в ИВЛ на протяжении всего пребывания в стационаре, однако, ему требовалась умеренная катехоламиновая поддержка (норэпинефрин до 0.8 мкг/кг/мин) для стабилизации гемодинамики
  • На фоне анурии и связанной с ней гиперволемии начато проведение продленной заместительной почечной терапии (пЗПТ)
  • Для удаления высоких концентраций миоглобина из плазмы крови и обретения контроля над разрегуляцией воспалительного ответа в контур пЗПТ через несколько часов после начала диализа добавлен CytoSorb

Терапия

  • 5 последовательных сессий терапии CytoSorb общей продолжительностью четверо суток
  • CytoSorb работал в контуре аппарата для продленной ЗПТ (Prismaflex, HF 1000, Gambro) в режиме CVVHDF
  • Антикоагуляция на фоне гиперкоагулопатии: цитрат, гепарин, а также эпопростенол до 4 нг/кг/мин
  • Скорость кровотока: 170 мл/мин
  • Расположение в контуре: до гемофильтра, предзаполнение кровью

Оценивали

  • Гемодинамику и потребность в катехоламинах
  • Выраженность воспалительного ответа
  • Маркеры рабдомиолиза

Результаты

  • В течение первых нескольких часов после начала терапии CytoSorb потребность в катехоламинах полностью нивелировалась, их стало возможно отменить
  • Удалось достичь явного обретения контроля над воспалительной реакцией: концентрация СРБ снизилась с 60.3 мг/дл до 6 мг/дл за время терапии и продолжала снижаться в течение следующих нескольких дней
  • Такая комбинированная терапия также позволила существенно снизить концентрации маркеров рабдомиолиза. Во время окончания терапии CytoSorb уровень креатинкиназы составлял всего 723 Ед/л, миоглобина 165 нг/мл. Кроме того, комбинация пЗПТ и CytoSorb позволила предотвратить развитие устойчивого повреждения почек

Дальнейшая история пациента

  • Концентрации креатинкиназы и миоглобина достигли нормальных значений на 5-е сутки после окончания терапии CytoSorb
  • Начало спонтанного диуреза после 3-го сеанса терапии CytoSorb
  • На 5-е сутки после окончания терапии CytoSorb пациента перевели из реанимации в профильное отделение для дальнейшего лечения и реабилитации

Выводы

  • Применение комбинации пЗПТ и CytoSorb в данном клиническом случае, описывающем терапию пациента в возрасте 13 лет с диагнозом PIMS-TS и ОПП на фоне рабдомиолиза, ассоциировалось со стабильным снижением концентраций маркеров рабдомиолиза, обретением контроля над разрегуляцией иммунного ответа и последующей стабилизацией функции почек
  • По мнению медицинских специалистов нашего стационара, терапия CytoSorb имеет потенциал в качестве адъювантной терапии пациентов с диагнозом PIMS-TS и вовлечением других органов и систем, в особенности ОПП
  • В данном случае раннее применение CytoSorb позволило чрезвычайно быстро сорбировать миоглобин, чего невозможно было бы сделать, применяя изолированную гемодиафильтрацию. Таким образом, удалось достичь полного восстановления функции почек у этого молодого пациента
  • CytoSorb был прост в применении и безопасно работал в комбинации с пЗПТ

Публикации по теме: