Применение CytoSorb у пациента с ОРДС на фоне тяжелого течения COVID-19
Shekhar Saha1, Dietmar Wassilowsky2, Sven Peterss1, Christian Hagl1, Dominik Joskowiak1
1 Отделение кардиохирургии, Университетская Больница LMU, Мюнхен, Германия
2 Отделение анестезиологии, Университетская Больница LMU, Мюнхен, Германия
Пациент: мужчина, 70 лет, доставлен в стационар с выраженной дыхательной недостаточностью (ЧД 30-40/мин., периферическая сатурация 75%)
Описание клинического случая
- Пациент поступил с симптомами тяжелого ОРДС (PaO2/FiO2 126 мм рт.ст.), сопровождающегося респираторным ацидозом
- В приемном покое состояние пациента продолжало ухудшаться, выполнена интубация, проведено КТ грудной клетки
- На КТ обнаружены двусторонние инфильтративные изменения в легких, типичные для SARS-CoV-2
- Начало протективной вентиляции согласно рекомендациям ARDS Network, пронпозиция, респираторный ацидоз удалось скорректировать (PaO2/FiO2300 мм рт.ст.)
- В анализах IL-6287 пг/мл, ферритин 2782 нг/мл, СРБ 16.2 мг/дл, ПКТ 0.5 нг/мл, лейкоциты 19.3х103/мкл
- В течение первых 48 часов состояние пациента продолжало стремительно ухудшаться, по лабораторным маркерам диагностировано развитие цитокинового шторма (IL-6: 6681 пг/мл)
- Последующая терапия тоцилизумабом (кумулятивная доза 1200 мг на 2-е стуки) позволила на короткое время приостановить развитие генерализованного воспаления
- На фоне последующего развития системного гипервоспаления, несмотря на сохранный диурез, была начата продленная ЗПТ
- На фоне нового эпизода развития цитокинового шторма на 4-е сутки (IL-6 8764 пг/мл), подъема концентрации ферритина до 4945 нг/мл и высокой потребности в норэпинефрине (1.2 мг/час), было принято решение о начале терапии CytoSorb
- Антибактериальная терапия: меропенем, линезолид, микафунгин
- На 6-е сутки после поступления у пациента развилась рефрактерная дыхательная недостаточность, которая потребовала начала ввЭКМО (начальный поток 4 л/мин). На фоне ЭКМО быстро удалось достичь достаточной оксигенации (pO2 316 мм рт.ст., pCO2 43 мм рт.ст., PaO2/FiO2 316 мм рт.ст., pH38)
- Несмотря на комбинированную антибактериальную терапию (фосфомицин, ванкомицин и цефепим), на 13 сутки зафиксирован рост концентрации IL-6 до 5900 пг/мл, в связи с этим начат второй сеанс терапии CytoSorb
Терапия
- В общей сложности 4 адсорбера CytoSorb (первая сессия терапии CytoSorb продолжительностью 26 часов (1 адсорбер), вторая сессия – 72 часа (3 адсорбера последовательно по 24 часа каждый)
- CytoSorb работал в контуре аппарата для продленной ЗПТ (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
- Скорость кровотока: 100 мл/мин
- Антикоагуляция: цитрат
- Расположение CytoSorb в контуре: перед гемофильтром
Измерения
- Инвазивный контроль гемодинамики и изменения потребности в катехоламинах
- Маркеры воспалительной реакции
- Оксигенация и удаление углекислого газа (по анализу газов крови)
Результаты
- Применение комбинации ЭКМО+пЗПТ+CytoSorb позволило стабилизировать сердечно-легочный статус пациента. В конце первого сеанса терапии CytoSorb потребность пациента в норэпинефрине значительно снизилась (с 1.2 мг/л до 0.4 мг/л). За время второй сессии терапии CytoSorb потребность в норэпинефрине снизилась с 0.8 до 0.1 мг/час
- Снижение концентрации IL-6 в плазме крови на фоне терапии CytoSorb было быстрым и устойчивым, за время второй сессии терапии CytoSorb зарегистрировано снижение концентрации IL-6 c 5900 пг/мл до 988 пг/мл
- В конце первого сеанса терапии поток ЭКМО стало возможно снизить до 3 л/мин. За время второго сеанса терапии CytoSorb поток ЭКМО снизили до 1.5 л/мин, поток газа – до 1.0 л/мин. Потребность в ЭКМО нивелировалась через 2-суток, пациента успешно отключили от ЭКМО на 17-е сутки после начала ввЭКМО
Дальнейшая история пациента
- Дилятационная трахеостомия на 7-е сутки
- Успешное взятие под контроль воспалительной реакции позволило успешно выполнить отключение ЭКМО на 17-е сутки
- Дальнейшая история пациента без осложнений. Фиброз легких, развившийся в результате пневмонии Covid-19, лечили в терапевтическом отделении с использованием протокола Meduri и ингибиторов АПФ в низких дозировках
- На 39-е сутки пациент с трахеостомой был переведен в реабилитационный центр
Выводы
- Комбинированное применение ввЭКМО + пЗПТ + CytoSorb на фоне антибактериальной терапии позволило обрести контроль над разрегуляцией иммунного ответа, а также достичь стабилизации гемодинамики пациента с тяжелым ОРДС на фоне инфекции SARS-CoV-2
- По мнению авторов, мониторинг концентрации IL-6 в плазме позволяет своевременно применять гемосорбцию для контроля гипервоспалительной реакции и предотвращения развития органных повреждений
- Терапия CytoSorb была безопасной и, что важнее всего, эффективной методикой терапии SARS-CoV-2 положительного пациента с ОРДС
Похожие публикации по теме:
- Применение CytoSorb у пациентов с Covid-19 и вирусными пневмониями. Подборка публикаций.
- Применение CytoSorb у пациента с COVID-19 у пациента с уролитиазом
- Цитокиновая сорбция в терапии беременной пациентки с COVID-19: клинический случай
- Сорбция цитокинов у пациента с потребностью в ЭКМО на фоне COVID-ассоциированного ОРДС: клинический случай
- Применение CytoSorb в терапии SARS-CoV-2 у пациента с дыхательной недостаточностью
- Список рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных применению CytoSorb при COVID-19 на 15.09.2020
- Инфекция SARS-CoV-2 у реципиентов почки: опыт региона Marche, Италия
- CytoResc – CytoSorb - экстренная помощь пациентам в критических состояниях на фоне цитокинового шторма при COVID-19: структурированная сводка по протоколу рандомизированного контролируемого исследования (РКИ)
- Комбинированное применение тоцилизумаба и гемосорбции у пациента с SARS-COV-2-19-ассоциированной пневмонией: клинический случай
- Адсорбция цитокинов у пациентов с тяжелым течением пневмонии COVID-19 с потребностью в экстракорпоральной мембранной оксигенации. [Заметка о многоцентровом РКИ CYCOV-II]
- S. Ziegeler. Применение CytoSorb при ОРДС на фоне коронавирусной инфекции
- Dr. A. Okniński. Применение CytoSorb у пациента с подтвержденным COVID-19 и тяжелым ОРДС
- Применение CytoSorb у коморбидного пациента с ОРДС на фоне COVID-19
- Dr. F. Wunderlich-Sperl. Применение CytoSorb при пневмонии COVID-19 на фоне бактериальной суперинфекции
- S. Saha et al. Применение CytoSorb у пациента с ОРДС на фоне тяжелого течения COVID-19
- CytoSorb вошел в рекомендации по терапии пациентов с COVID-19 в Италии
- Dr. Montesinos et al. Применение CytoSorb у пациента с ОРДС на фоне тяжелого течения COVID-19. Описание клинического случая
- Dr. A. Vogt. Применение CytoSorb при тяжелом ОРДС на фоне COVID-19. Клинический случай
- Экстракорпоральная гемосорбция: терапия цитокинового шторма на фоне COVID-19
- Троица COVID-19: иммунитет, воспаление и терапия
- SARS CoV-2/COVID-19: Научно-обоснованные рекомендации по диагностике и терапии
- FDA (Food and Drug Administration) разрешила CytoSorb (Цитосорб) к применению в США для терапии COVID-19 в качестве средства Emergency Use
- CytoSorb вошел в рекомендации по терапии пациентов с COVID-19 в Италии
- Применение CytoSorb в Ухане при пневмонии, вызванной COVID-19