Сорбция цитокинов в комплексной терапии пациентки с COVID-19- ассоциированным ОРДС, требующим проведения ЭКМО

Сорбция цитокинов в комплексной терапии пациентки с COVID-19- ассоциированным ОРДС, требующим проведения ЭКМО

Marina Rieder^{1 2}, Timm Zahn^{1 2}, Christoph Benk³, Achim Lother^{1 2 4}, Christoph Bode^{1 2}, Dawid Staudacher^{1 2}, Daniel Duerschmied^{1 2}, Alexander Supady^{1 2 5}
¹ Department of Medicine III (Interdisciplinary Medical Intensive Care), Medical Center - University of Freiburg, Faculty of Medicine, University of Freiburg, Freiburg, Германия.
²Department of Cardiology and Angiology I, Heart Center Freiburg University, University of Freiburg, Freiburg, Германия.
³ Department of Cardiovascular Surgery, Heart Center Freiburg University, University of Freiburg, Freiburg, Германия.
⁴ Institute of Experimental and Clinical Pharmacology and Toxicology, Faculty of Medicine, University of Freiburg, Freiburg, Германия.
⁵ Heidelberg Institute of Global Health, University of Heidelberg, Heidelberg, Германия.
Опубликовано в журнале Artif Organs 2020, epub PMID: 32929761 DOI: 10.1111/aor.13805

Пациент: женщина, 59 лет, госпитализирована через сутки после эпизода диспноэ c температурой 38.8°С и тяжелой дыхательной недостаточностью, требующей немедленного начала неинвазивной вентиляции

Описание клинического случая

За неделю до поступления женщина обратилась к семейному врачу, который диагностировал инфекцию мочевыводящих путей и прописал нитрофурантоин и метамизол. Несмотря на проведение антибактериальной терапии, симптомы персистировали
Кроме глаукомы и гормонотерапии по поводу рака молочных желез других релевантных заболеваний в анамнезе не обнаружено
После поступления выполнено КТ с контрастом, на котором выявлена массивная эмболия мелких ветвей, в анализах крови лимфопения, нейтрофилия, повышена лактатдегидрогеназа, СРБ, маркеры функции миокарда (hs-тропонин I, NT-proBNP), а также ИЛ-6
Маркеры функции почек и печени тоже были слегка повышены
Выполненный в стационаре ПЦР-тест выявил у пациентки наличие РНК SARS-CoV-2
В соответствии с внутренним стандартом оказания помощи пациентам с COVID-19 в качестве противовирусной терапии применен гидроксихлорохин, назначена эмпирическая антибактериальная терапия (пиперациллин/тазобактам и кларитромицин)
Начато проведение антикоагуляционной терапии с применением нефракционированного гепарина, контроль терапии – АЧТВ с целевыми значениями 60-80 сек
Тем не менее, гипоксемия прогрессировала (pO2 62 мм рт.ст. при FiO2 100% во время НИВЛ), потребовалось выполнение интубации для проведения ИВЛ, применена пронпозиция
По данным эхокардиографии диагностировано небольшое снижение фракции выброса
Начато применение норэпинефрина (0.2 мкг/кг/мин), добутамина (на основе данных PiCCO)
В течение следующих нескольких суток повышалась концентрация СРБ, показатели D-димера и IL-6 сначала снизились, затем заметно выросли
У пациентки нарастала гипоксия, потребовалось оптимизировать параметры вентиляции (FiO2 100%, PEEP 17 см H2O, pmax 32 см H2O)
На 5-е сутки после поступления в стационар на фоне ухудшения клинической картины пациентку перевели в наш центр для начала проведения ввЭКМО
К противовирусной терапии добавлен ритонавир и лопинавир
Сразу после имплантации канюль ЭКМО уровень IL-6 540 пг/мл. Принято решение об установке CytoSorb в контур ЭКМО

Терапия

Три сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 72 часа
CytoSorb применялся в контуре аппарата ЭКМО (SCPC Sorin Group), подключение: вход в CytoSorb после оксигенатора, выход до насоса крови
Антикоагуляция: гепарин и аргатробан (целевые значения АЧТ 60 сек)
Скорость кровотока: 350-450 мл/мин на фоне потока ЭКМО 4 л/мин

Оценивали

Клиническую картину
Гемодинамику и потребность в катехоламинах
Концентрации маркеров воспалительной реакции
Функционирование легких/параметры вентиляции
Коагуляцию

Результаты

После начала ввЭКМО в комбинации с CytoSorb наблюдалась быстрая стабилизация состояния пациентки
Потребность в вазопрессорах значительно снизилась. Добутамин стало возможно полностью отменить вскоре посла начала ЭКМО, норэпинефрин отменяли постепенно, на 4-е сутки его назначение более не требовалось
Концентрации СРБ и IL-6 снизились в течение нескольких часов после начала ввЭКМО + CytoSorb
На фоне ввЭКМО (4 л/мин) проводилась протективная вентиляция с низким дыхательным объемом (в соответствии с рекомендациями по терапии пациентов с ОРДС); для достижения PaO2 55-65 мм рт.ст. требовался PEEP 15 см H2O, фракция кислорода 40-60%
Контур ЭКМО тромбировался несколько раз в разных частях и адсорбер приходилось заменять вместе с тромбированным контуром. Наблюдалось повышение D-димера и снижение числа тромбоцитов. На этом фоне начали применять антикоагуляцию аргатробаном несмотря на то, что антител к гепарину не выявлено

Дальнейшая история пациента

В дальнейшем у пациентки развился септический шок и полиорганная недостаточность, наиболее вероятно, на фоне бактериальной суперинфекции в легких. ПКТ варьировался от 0.41 до 0.76 нг/мл, затем повысился до 18.4 нг/мл на 6-е сутки после имплантации ЭКМО и оставался высоким
Терапия была прекращена на 12 сутки после поступления в наше отделение и на 17-е сутки после поступления в стационар

Выводы

Применение терапии CytoSorb на фоне проведения ввЭКМО привело к кратковременной стабилизации состояния пациентки, которая проявилась в значительном снижении потребности в катехоламинах и сокращении концентраций маркеров воспалительной реакции
Стоит отметить, что гиперкоагуляция при COVID-19 была описана ранее, таким образом, она не является следствием проведения ЭКМО или сорбции цитокинов, а, скорее, симптомом текущего заболевания
Этот кинический случай свидетельствует о том, что применение сорбции цитокинов на фоне ЭКМО может быть полезным для стабилизации пациентов с COVID-19

Публикации по теме: