Публикации

Применение CytoSorb на фоне острой дыхательной недостаточности в контексте COVID-19

Daniel Wastl
Medizinische Klinik - Intensivstation, Krankenhaus Nordwest GmbH, Германия

CoW 23/2021. Пациент – женщина в возрасте 53 лет, переведена из инфекционного бокса в ОРИТ по причине существенного ухудшения респираторной функции на фоне вирусной пневмонии COVID-19 

Описание клинического случая

  • В анамнезе пациентки бульбит, корешковый синдром поясничного отдела позвоночника, диабет 2-го типа, ожирение 2-й степени
  • Поскольку не удалось добиться достаточной оксигенации по завершении 5 л кислородотерапии через назальные канюли, начато проведение высокопоточной кислородотерапии
  • Оксигенация улучшалась только при применении очень высоких фракций кислорода во вдыхаемой смеси, поэтому решено начать проведение неинвазивной вентиляции легких
  • Начата иммуномодулирующая терапия дексаметазоном
  • Многократно применялась прон-позиция для рекрутмента дорсальных сегментов легких, после чего наблюдались транзиторные улучшения дыхательной функции
  • Лихорадка отсутствовала, гнойной мокроты не было, концентрации маркеров воспалительной реакции были повышены совсем незначительно, поэтому на этом этапе антибактериальная терапия не применялась
  • Несмотря на отсутствие бактериальной флоры в культурах крови и мочи (взяты при поступлении), со временем концентрации маркеров воспалительной реакции начали расти. Для борьбы с потенциальной суперинфекцией назначена антибактериальная терапия (пиперациллин/тазобактам и азитромицин)
  • Поскольку концентрации маркеров воспалительной реакции в результате применения этих препаратов снизились очень незначительно, проведена эскалация антибактериальной терапии до имипенема/циластатина. Это назначение позволило добиться снижения концентраций маркеров воспаления, после окончания стандартного курса терапии антибиотики были отменены
  • На фоне роста уровня D-димера и в отсутствие правожелудочковой декомпенсации начато проведение антикоагуляции (сначала эноксапарин, затем нефракционированный гепарин в субтерапевтических дозах)
  • На фоне повторного ухудшения респираторной функции (PaO2/FiO2 100 мм рт.ст.) и неэффективности неинвазивной терапии пациентке выполнена интубация и начато проведение ИВЛ (3-и сутки после начала неинвазивной вентиляции)
  • На фоне развития ОРДС 3-ей стадии по Берлинским критериям пациентке решено начать проведение ввЭКМО (на 4-е сутки после начала ИВЛ)
  • Поскольку потребность пациентки в норэпинефрине была существенной (0.1-1.5 мг/ч), кроме того, имелись свидетельства выраженного гипервоспаления (высокие концентрации СРБ), в контур ввЭКМО добавлен адсорбер CytoSorb

Терапия

  • 2 сессии терапии CytoSorb общей длительностью 36 часов. Второй сеанс потребовалось завершить раньше по причине тромбирования в контуре
  • CytoSorb был пассивно интегрирован в шунт контура ЭКМО
  • Скорость кровотока ЭКМО: 4 л/мин
  • Антикоагуляция: гепарин (целевые значения ЧТВ 60 сек) 

Оценивали

  • Гемодинамику и потребность в катехоламинах
  • Маркеры воспалительной реакции
  • Оксигенацию

Результаты

  • Терапия ассоциировалась со стабилизацией гемодинамики и потребности в норэпинефрине, которая начала постепенно сокращаться. По завершении терапии CytoSorb катехоламиновая поддержка более не требовалась. Проведение ввЭКМО завершено на 5-е сутки после окончания терапии CytoSorb
  • Комбинация терапии CytoSorb и ввЭКМО привела к стабилизации воспалительной реакции и снижению концентраций ее маркеров: уровень СРБ сократился с 160 до 47 нг/мл
  • Кроме того, наблюдалось значительное улучшение оксигенации (рост PaO2/FiO2 до 253 мм рт.ст.)

Дальнейшая история пациентки

  • На фоне постепенного восстановления функции легких проведение ввЭКМО стало возможно прекратить на 5-е сутки после завершения терапии CytoSorb
  • Пациентке выполнена трахеотомия
  • Со временем респираторные давления ИВЛ стало возможно снизить, периоды спонтанного дыхания удлинялись
  • На фоне снижения анальгетической поддержки у пациентки наблюдались эпизоды делирия, потребовалась терапия клонидином
  • Через 4 недели после поступления пациентку в удовлетворительном состоянии перевели в нейрореабилитационный центр с подозрением на полинейропатию критических состояний и сопутствующий парез

Выводы

  • Комбинация стандартной терапии, ввЭКМО и CytoSorb в лечении пациентки с COVID-ассоциированной дыхательной недостаточностью и пневмонией ассоциировалась с гемодинамической стабилизацией, снижением потребности в норэпинефрине, коррекцией воспалительного статуса, а также улучшением оксигенации и общего состояния пациентки
  • По мнению докторов, развитие воспалительного ответа возможно было с успехом контролировать, таким образом, применение терапии CytoSorb, вероятно, сыграло решающую роль в успешном исходе терапии этой пациентки
  • Терапия CytoSorb была безопасна, применение адсорбера в контуре ввЭКМО было простым и не вызвало технических сложностей, при этом второй адсорбер тромбировался в конце применения

Публикации по теме: