Публикации

Применение CytoSorb у пациента с эндокардитом биопротеза аортального клапана, абсцессом ушка левого предсердия и эндокардитом нативного митрального клапана

Dr. L.-U. Kühne, Prof. Dr. F.-C. Rieß, Dipl.-Ing. R. Binczyk
Cardiosurgical Intensive Care Unit, Cardiovascular Centre, Больница Albertinen Hospital, Гамбург, Германия

CoW 41/2021 Пациент – женщина, 54 года, которая первоначально обратилась в отделение неотложной помощи районной больницы с диспноэ и ухудшением общего состояния. После кратковременной госпитализации был поставлен диагноз эндокардит аортального клапана, после чего пациентку перевели в сердечно-сосудистый центр больницы Albertinen Hospital для проведения хирургического лечения

Клинический случай

  • Годом ранее пациентке было выполнено аортокоронарное шунтирование с протезированием аортального клапана. Кроме того, из анамнеза было известно, что пациентка перенесла спленэктомию в 1988 г., абляцию новообразований левой молочной железы в 2019 г. по поводу карциномы груди, малый инфаркт мозга, двусторонний стеноз наружной сонной артерии (60%), высокий процент стеноза правой подключичной артерии, а также подверглась проведению химио- и лучевой терапии на фоне лимфомы Ходжкина
  • По данным эхокардиографии подозрение эндокардит биопротеза аортального клапана, во время допплерографии выявлен высокий процент стеноза, подозрение на вегетацию на некоронарной створке и параклапанный абсцесс
  • У больной наблюдалась декомпенсированная сердечная недостаточность, сопровождающаяся двусторонним плевральным выпотом и требовавшая проведения реанимационных мероприятий
  • Произведено экстренное хирургическое вмешательство. Интраоперационно подтверждена вегетация (Staph. Epidermidis) на некоронарной створке, абсцесс биопротеза аортального клапана, эндокардит нативного митрального клапана
  • Во время операции выполнено протезирование аортального клапана (механический протез, 18 мм), реконструкция основания аорты, протезирование митрального клапана (механический протез, 22 мм). Во время вмешательства в контур АИК был интегрирован адсорбер CytoSorb. CytoSorb подключали после артериального фильтра перед венозным резервуаром с применением стандартной гепариновой антикоагуляции
  • При поступлении в кардиохирургическое ОИТ после оперативного вмешательства пациентка находилась в состоянии смешанного (кардиогенного и септического) шока. Балл по шкале SOFA 13. Для поддержки гемодинамики требовались высокие дозы катехоламинов (норадреналин 34 мкг/мин, вазопрессин 0,053 МЕ/мин, эпинефрин 8 мкг/мин)
  • По данным лабораторной диагностики на момент поступления в ОРИТ уровень С-реактивного белка (СРБ) достигал 176 мг/л, лейкоцитов – 29/нл, тромбоцитов - 146/нл, МНО 1.5, АЧТВ 42 сек
  • В контексте прогрессирующей острой почечной недостаточности (рост маркеров ретенции) начато проведение продленной заместительной почечной терапии (пЗПТ)
  • Антибактериальная терапия: меропенем, ванкомицин и рифампицин
  • В связи со смешанной картиной кардиогенного и септического шока было принято решение дополнительно установить второй адсорбер CytoSorb в контур аппарата пЗПТ с целью снижения потребности в вазопрессорах

Терапия

  • После интраоперационного применения CytoSorb проведено еще два последовательных сеанса терапии CytoSorb общей продолжительностью 72 часа (первый сеанс - 24 часа, второй сеанс - 48 часов)
  • В ОРИТ CytoSorb работал в контуре аппарата для пЗПТ (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
  • Скорость кровотока: 120 мл/мин
  • Поток диализата: 2200 - 2540 мл/ч
  • Ультрафильтрация: 50-200 мл/ч
  • Антикоагуляция: гепарин (1.280 МЕ/ч под контролем АЧТВ)
  • Положение CytoSorb в контуре пЗПТ: до гемофильтра

Оценивали

  • Гемодинамику и потребность в катехоламинах
  • Маркеры воспаления
  • Маркеры функции печени

Результаты

  • Значительное улучшение гемодинамики, сопровождающееся быстрым снижением доз норадреналина, адреналина и вазопрессина (см. Таблицу)
  • Явное обретение контроля над разрегуляцией системного воспалительного ответа со стабильным снижением концентраций маркеров воспаления в послеоперационном периоде
  • В 1-е сутки после вмешательства нарастало улучшение функции печени. На фоне комбинации пЗПТ+CytoSorb отмечалось устойчивое улучшение функции печени, сопровождающееся снижением концентрации билирубина и других маркеров функции печени (см. Таблицу)

 

Показатели

После вмешательства

Через 24 часа

Через 48 часов

5-е сутки после операции

Перед переводом из ОРИТ в профильное отделение

Норэпинефрин (мкг/мин)

34

36

9

0

0

Эпинефрин (мкг/мин)

8

2

1

0

0

Вазопрессин (МЕ/мин)

0.053

0.053

0.04

0

0

Лейкоциты (10³/мкл)

29

25

19

22

9.7

ПКТ (нг/мл)

 

2.

2.2

 

 

СРБ (мг/л)

176

199

183

73

68

Билирубин (мг/дл)

 

3.2

2.6

6.6

1.9

АЛТ (Ед/л)

 

6838

3613

1239

192

ЛДГ (Ед/л)

 

>2500

1099

767

435

АСТ (Ед/л)

 

 

3551

198

42

Дальнейшая история пациента

  • Успешное прекращение пЗПТ на 5-е сутки после хирургического вмешательства
  • Экстубация на 7-е сутки после операции
  • Перевод из ОРИТ в профильное отделение на 10-е сутки после хирургического вмешательства

Публикации по теме: