Публикации

Применение CytoSorb при гипербилирубинемии на фоне инфекционного эндокардита

Dr. Tasnim Auf, Dr. Christian Wallmüller, Dr. Thomas Publig, Doz. Georg Delle-Karth
4-е отделение кардиологии, больница Hietzing, Австрия

Пациент: мужчина, 34 года, в анамнезе злоупотребление наркотиками, в настоящий момент проходит метадоновую программу. Переведен в наш стационар из региональной больницы с диагнозом «инфекционный эндокардит» для проведения хирургического вмешательства

Описание клинического случая

  • В региональном стационаре подозревали менингит, однако, во время обследования на трансэзофагеальной эхокардиографии обнаружена вегетация аортального клапана, поставлен диагноз «инфекционный эндокардит». Люмбальная пункция неинформативна. Позднее результаты культурального исследования крови, взятой в первые сутки после поступления, выявили рост Staph aureus
  • На КТ обнаружены признаки геморрагического инсульта, очаги эмболии в селезенке и правой почке
  • После перевода в наш стационар пациента определили в общую палату. Была проведена магнитно-резонансная томография головного мозга. По совету неврологов экстренное хирургическое вмешательство отложили, так как применение гепарина могло привести к нежелательным последствиям
  • На фоне гипоксии произошел эпизод беспульсовой электрической активности, сопровождавшийся нарастанием дисфункции левого желудочка. Время СЛР – 30 минут
  • Сразу после окончания реанимационных процедур пациент переведен в ОРИТ, интубирован, начата ИВЛ
  • На фоне гемодинамический нестабильности и дисфункции левого желудочка назначены норэпинефрин и добутамин
  • Развилась острая анурическая почечная недостаточность, ишемический гепатит. Значительно повышены концентрации трансаминаз и маркеров холестаза, предположительно, на фоне эмболии правой почки, а также ишемически-реперфузионного повреждения
  • На фоне персистентной анурии и развития сепсиса, индуцированного Staph aureus, а также с целью скорейшего прекращения ИВЛ начата заместительная почечная терапия (ЗПТ)
  • На протяжении первых 72 часов ЗПТ норэпинефрин был отменен, однако, назначение добутамина сохранили (2 мкг/кг/мин) на фоне низкой центральной венозной сатурации. При этом концентрации маркеров воспалительной реакции в плазме крови росли (С-реактивный белок 424 мг/дл, лейкопения, выраженная гипербилирубинемия 17.7 мг/дл). Для предотвращения ухудшения состояния пациента в контур насоса для ЗПТ (через 72 часа после начала ЗПТ) добавлен адсорбер CytoSorb
  • Антибактериальная терапия: даптомицин, меропенем. Во время первого 72-часового сеанса ЗПТ меропенем отменен на фоне ухудшения функционирования печени 

Терапия

  • 7 сессий терапии CytoSorb общей продолжительностью 168 часов (24 часа каждая)
  • Адсорбер применялся в контуре аппарата для почечно-заместительной терапии (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
  • Скорость кровотока: 100 мл/мин
  • Скорость потока диализата: 2000 мл/час
  • Антикоагуляция: сначала цитрат, затем переход на гепарин ввиду аккумуляции цитрата на фоне ишемического гепатита; после улучшения функционирования печени возврат к цитрату
  • Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Измерения

  • Потребность в катехоламинах
  • Функционирование печени
  • Концентрации маркеров воспалительной реакции

Результаты

  • За время терапии CytoSorb скорость ультрафильтрации стало возможно увеличить до 250 мл/час без ухудшения гемодинамики; пациент гемодинамически стабилен, потребности в возобновлении вазопрессорной поддержки не отмечено. На фоне низкой центральной венозной сатурации дозировка добутамина оставалась на прежнем уровне
  • Значительное улучшение состояния пациента по данным лаборатории: концентрации маркеров воспалительной реакции снизились, концентрации лейкоцитов приблизились к норме
  • Выраженное снижение концентрации билирубина в плазме крови до 5.6 мг/дл за 7 сеансов терапии CytoSorb

Дальнейшая история пациента

  • Пациент экстубирован, диализ продолжен. Через 48 часов плановая ре-интубация перед хирургическим вмешательством
  • Выполнение реконструкции аортального клапана, постоперационное применение ваЭКМО, последующее закрытие грудины и заживление раны без осложнений
  • Длительное пребывание в ОРИТ на фоне постоянных инфекционных эпизодов, тяжелой полинейропатии
  • Во время написания клинического случая пациент стабилен, находится в ОРИТ, проводится продленная ЗПТ на фоне персистирующего ОПП

Выводы

  • Применение комбинации ЗПТ и CytoSorb у пациента с гипербилирубинемией на фоне инфекционного эндокардита привело с выраженному снижению концентрации билирубина и маркеров воспалительной реакции в плазме крови, а также позволило использовать ультрафильтрацию на фоне стабильной гемодинамики
  • По мнению наших специалистов, снижение концентрации билирубина было впечатляющим, - в этой связи CytoSorbможно использовать у подобных пациентов на ранних стадиях дисфункции печени
  • Установка CytoSorb в контур насоса для ЗПТ была простой и не вызвала проблем

Ключевые слова: кардиохирургия, эндокардит, цитосорб 

Публикации по теме: