Введите в строку поиска  ключевое слово (фамилию автора или название патологии)

Публикации

Применение CytoSorb на фоне гриппа (A/H3N2), токсического гепатита и ПОН в педиатрии

К.В.Середняков1, Р.З. Ахметшин2, Р.Н. Богданов
1 Заведующий ОАР ФГБУ Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России, Санкт Петербург 

2 ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» Министерства здравоохранения республики Башкортостан, Уфа

Пациент: девочка, 2 года 6 мес., госпитализирована в инфекционную клиническую больницу г.Уфа с температурой и симптомами угнетения ЦНС

Описание клинического случая

  • Из анамнеза известно, что за двое суток до поступления ребенок заболел остро, температура поднялась до 39.0 С. Мать самостоятельно и бесконтрольно давала нурофен и цефекон (действующие вещества ибупрофен и парацетамол) с превышением дозировки в 2 раза. Температура кратковременно снижалась. На следующий день вызвана скорая медицинская помощь, от предложенной госпитализации мать отказалась
  • При поступлении в стационар через двое суток после появления первых симптомов состояние расценивалось как тяжелое, поставлен диагноз полиорганная недостаточность (ПОН), угнетение центральной нервной системы (ЦНС), острая печеночная недостаточность (ОпечН), токсический гепатит, ОПП
  • Основной диагноз: грипп A/H3N2 острого течения; сопутствующие диагнозы: Рейе-подобный синдром (острая энцефалопатия и ОПечН), токсический гепатит, ОПП, отек мозга, анемия тяжелой степени сочетанной этиологии и ДВС-синдром
  • Проводилась инфузионная и антибактериальная (цефепим) терапия, прописаны спазмолитики и диуретические средства
  • Несмотря на проводимую терапию, состояние пациентки продолжало ухудшаться, развились нарушения водно-электролитного баланса, усугубилось расстройство ЦНС
  • На третьи сутки после поступления ребенка в критическом состоянии перевели в Республиканскую детскую клиническую больницу г. Уфа. При поступлении проведена интубация, перевод на ИВЛ
  • Значительно повышены концентрации маркеров гепатоцеллюлярного некроза (АЛТ 1522 ед/л, АСТ 627 ед/л, ГГТ 185 ед/л), показатели метаболизма отличались от нормы (лактат 3.2 ммоль/л, избыток оснований +10 ммоль/л)
  • На следующий день состояние пациентки ухудшилось, симптомы ПОН усугублялись
  • На фоне нестабильной гемодинамики требовались высокие дозировки допамина (5-7.5 мкг/кг/мин) и норэпинефрина (0.3 мкг/кг/мин) для поддержания артериального давления на уровне 95/60 мм рт.мт. Наблюдалась брадиаритмия (88-96/мин.), тоны сердца приглушенные, ритмичные
  • В течение тех же суток начата заместительная почечная терапия (ЗПТ)
  • Ввиду дальнейшего ухудшения состояния пациентки через час после начала ЗПТ в контур был подключен CytoSorb
  • Окончательный диагноз: ОпечН, ПОН в результате неконтролируемой терапии гонконгского гриппа (вирус A/H3N2)

Терапия

  • 1 сессия терапии CytoSorb продолжительностью 24 часа
  • Адсорбер применялся в режиме продленной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) в контуре аппарата для проведения ЗПТ (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) c фильтром AV-400
  • CytoSorb предзаполнен одногруппной свежезамороженной плазмой (СЗП)
  • Скорость кровотока 150 мл/мин
  • Антикоагуляция: гепарин
  • Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Измерения

  • Потребность в норэпинефрине и допамине
  • Функционирование почек (креатинин)
  • Функционирование сердца (РДпЖ)
  • Метаболизм (лактат, избыток оснований)
  • Маркеры гепатоцеллюлярного некроза (АЛТ, АСТ, ГГТ)

Результаты

  • В течение 6 часов терапии CytoSorb гемодинамика стабилизировалась, дозы препаратов вазопрессорной и инотропной поддержки стало возможно уменьшить с полной их отменой к вечеру того же дня
  • Комбинация ЗПТ и терапии CytoSorb ассоциировалась с полным восстановлением функционирования почек, сопровождающегося значительным снижением концентрации креатинина (с 24 до 7.1 мкмоль/л за 48 часов)
  • По данным УЗИ сердца улучшилась фракция выброса, РДпЖ за трое суток сократилось с 53 до 22 мм рт.ст.
  • Концентрация лактата снизилась с 4.7 до 2.1 ммоль/л, избыток оснований с 8.5 до -2.1 ммоль/л за 24 часа терапии CytoSorb
  • Концентрации маркеров гепатоцеллюлярного некроза значительно снизились за время терапии CytoSorb (АЛТ c 1522 до 504 ед/л, АСТ с 627 до 77 ед/л, ГГТ со 185 до 101 ед/л), концентрации их более не повышались после окончания терапии CytoSorb

Дальнейшая история пациента

  • Через сутки после окончания терапии CytoSorb значительно улучшились показатели газообмена, что позволило снизить уровень респираторной поддержки, пациентка экстубирована на следующие сутки
  • Через 8 суток пациентка переведена в неврологическое отделение для восстановительного лечения
  • Через неделю пациентка выписана из стационара в стабильном состоянии

Выводы

  • Применение комбинации CVVHDF-CytoSorb позволило, по нашему мнению, добиться быстрой положительной динамики состояния больной, купирования ПОН, стабилизации гемодинамики и восстановлению метаболической функции
  • Применение экстракорпорального контура у детей с малым весом требует опыта и осторожности. В педиатрическом отделении реанимации колонка CytoSorb с меньшим объемом заполнения, без сомнений, нашла бы более широкое применение. Мы предзаполняли колонку одногруппной СЗП, перебоев в работе адсорбера не отмечено
  • Применение CytoSorb было простым и безопасным, нежелательных событий не зарегистрировано

Ключевые слова: педиатрия, синдром Рейя, гонконский грипп


 Похожие публикации по теме: