Публикации

Применение CytoSorb в педиатрии: мальчик (5 лет) с острым геморрагическим энцефалитом и ПОН

Leonardo Milella, врач отделения общей педиатрической реанимации и интенсивной терапии 
Отдел педиатрической кардиоанестезиологии Детской больницы «Giovanni XXIII», г.Бари, Италия

Общая информация: 
Пациент: мальчик, 5 лет, вес 29 кг, поступил в региональную больницу после обморока в школе. До этого несколько дней жаловался на тошноту и трудности при ходьбе.

Презентация клинического случая: 
• Пациент поступил в периферическую больницу с гипостенией нижних конечностей, атаксией, нистагмом и раскоординацией движений зрачков. Ребенок был сразу переведен в отделение интенсивной терапии 
• Церебральное КТ выявило супра- и субтенториальные области диффузной билатеральной гиподенсивности с очаговыми поражениями инфекционной природы 
• Нейрохирурги отвергли необходимость операционного вмешательства ввиду подозрений на инфекционную природу триггера. Немедленно начата терапия кортикостероидами, иммуноглобулинами IgG и антибиотиками (цефтриаксон) 
• По результатам электроэнцефалографии в отсутствие значимых менингеальных находок, указывающих на системный воспалительный ответ, провели расширенную лабораторную диагностику (гепатит, HIV, цитомегаловирус, туберкулезная микобактерия) 
• Вскоре после поступления состояние ребенка ухудшилось: развилась кома, полиорганная недостаточность, ОРДС с потребностью в контролируемой вентиляции 
• За это непродолжительное время произошло несколько эпилептических эпизодов, проведена медикаментозная стабилизация церебральной функции и жизненных показателей 
• Признаки внутричерепной гипертензии, гемодинамическая нестабильность с чередованием гипо- и гипертензивных эпизодов 
• Скрининг на опухоль мозга выявил диффузное кровотечение из билатеральных парието-окципитальных лобно-височных очагов поражения со сдавлением окружающих структур, возникновение церебальных субтенторных очагов поражения с дислокацией мозжечковых миндалин, затронут костный мозг и корешки нервов 
• Начата коррекция водных секторов: маннитол 0.5 мг/кг/сутки; противоэпилептическая терапия леветирацетамом 
• Далее больного перевели в наш центр, как более оснащенный, имеющий возможность проведения плазмафереза и терапии иммуноглобулинами IgG 
• Повторная КТ, проведенная в нашем учреждении, подтвердила диффузный церебральный отек, а также множественный билатеральные супра- и инфратенториальные очаговые поражения с геморрагической секрецией на фоне острого геморрагического энцефалита 
• 5 баллов по Шкале комы Глазго, замедление электрической активности мозга на ЭКГ при отсутствии пароксизмальных аномалий
• Пациент гемодинамически нестабилен, систолическая и диастолическая артериальная гипертензия (180/120 мм рт.ст.), назначена непрерывная инфузия фентолиамина 0.2мкг/кг/мин. Олигоанурия без реакции на инфузии фуросемида 
• Концентрации маркеров воспаления: лейкоциты 12400/мкл, С-реактивный белок 67 мг/л, прокальцитонин 0.1 нг/мл, sCD14-ST/пресепсин 300 пг/мл 
• В бронхиальной мокроте Acinetobacter Haemoliticuus, мазок из зева на флору выявил человеческий герпесвирус 7 (HHV-7) 
• Проведено 10 сеансов плазмафереза, однако состояние пациента продолжало ухудшаться: нарастало повреждение печени, почечная недостаточность, состояние персистирующей комы (Шкала комы Глазго – 4) 
• Медикаментозная терапия: меропенем, фосфомицин, ацикловир, IgG иммуноглобулины, солумедрол, маннитол, леветирацетам (в качестве противосудорожного средства) 
• По окончании сеансов плазмафереза состояние пациента стало улучшаться, его возможно стало экстубировать, он был в сознании, иногда ориентирован, но неспособен выполнять простые команды, двигательные реакции отсутствовали 
• Через 72 часа состояние ребенка снова стало ухудшаться, развилась гиперпирексия, эпистатус, артериальная гипертензия, десатурация, гемодинамическая нестабильность, озноб, мраморность кожных покровов, наступил шок. Пациента снова интубировали
• Аксиальная компьютерная томография выявила обширный супратенторный отек мозга. Дозировки маннитола (1.5 мг/кг/сутки) и дексаметазона (до 3 мг/сутки) были повышены 
• Ввиду подозрения на туберкулез, была начата противотуберкулезная терапия: рифампицин 460 мг/сутки, этамбутол 750 мг/сутки, изониазид 300 мг/сутки. Через 72 часа противотуберкулезная терапия была прекращена после того, как пришел отрицательный результат анализа на туберкулез 
• Учитывая неадекватные результаты терапии даже после применения плазмафереза, персистентое состояние комы и развитие ПОН, а также воспаление-индуцированные неврологические проблемы и очевидное повреждение сосудистого барьера, было принято решение дополнительно установить в экстракорпоральный контур адсорбер CytoSorb 

Терапия: 
• 3 сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 54 часа (по 18 часов каждая) с перерывом по 6 часов между сессиями 
• Адсорбция CytoSorb проводилась в режиме CVVHDF в контуре аппарата для продленной ЗПТ (Prismaflex, Gambro) 
• Скорость кровотока: 90 мл/мин 
• Скорость диализата: 300 мл/мин 
• Антикоагуляция: низкомолекулярный гепарин 5 МЕ/кг/ч 
• Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра, выполнено предзаполнение 90 мл эритроцитарного концентрата 

Измерения: 
• Гемодинамика и потребность в катехоламинах 
• Маркеры воспаления (лейкоциты, тромбоциты, С-реактивный белок, прокальцитонин, sCD14-ST/пресепсин) 
• Неврологический статус 

Результаты: 
• Терапия тяжелой гипертензии да начала применения CytoSorb: сосудорасширяющие, далее клонидин и фентоламин. Применение CytoSorb в комбинации с плазмаферезом позволило улучшить гемодинамический статус пациента, уменьшить периферические отеки, нормализовать периферическую вазоконстрикцию и восстановить перфузию конечностей 
• Терапия CytoSorb позволила быстро снизить концентрации маркеров воспаления и по окончании последнего сеанса терапии CytoSorb вернуть их в диапазон нормальных значений (лейкоциты 7000/мкл, тромбоциты 235000/мкл, С-реактивный белок 7.1 мг/л, прокальцитонин 0.04 нг/мл, пресепсин 233 пг/мл) 
• После второй сессии плазмафереза в комбинации с CytoSorb отмечено резкое улучшение неврологического статуса (Шкала комы Глазго 15), пациент бодрствует, в сознании. Вазоплегия верхних конечностей регрессировала, мобильность верхних конечностей полностью восстановилась, однако, парез нижних конечностей сохранился 

Дальнейшая история болезни пациента 
• Быстрое восстановление спонтанного дыхания с помощью вспомогательной вентиляции, отлучение от вентилятора. Интубационную трубку сохранили ввиду сохраняющегося пареза нижних конечностей и гипостении верхних конечностей. Кашлевый рефлекс отсутствовал. Электромиография выявила признаки аксональной системной сенсорной моторной дисфункции, которая проявлялась, в основном, в нижних конечностях 
• Ввиду отсутствия кашлевого рефлекса и для защиты дыхательных путей была выполнена трахеостомия с наложением постоянной трахеостомы 
• Пациент продолжал получать парентеральное питание через назогастральный зонд 
• Результаты анализов на менингоэнцефалит в ликворе, туберкулез, а также малярию и ВИЧ были отрицательными 
• Положительный анализ на человеческий герпесвирус 7 (HHV 7) и на антитела ввиду неидентифицированного васкулита 
• Вентиляторная поддержка была прекращена, восстановилось спонтанное дыхание 
• Пациент бодрствовал, был в сознании, мог выполнять простые команды, спонтанно двигать верхними конечностями (даже при персистирующей гипостении/мышечной слабости), контролировать положение головы, был гемодинамически стабилен, давление в норме 
• В настоящее время пациент проходит нейрореабилитацию 

Выводы: 
• Комбинированное применение плазмафереза и терапии CytoSorb для этого педиатрического пациента с острым геморрагическим энцефалитом, отеком головного мозга и ПОН дало возможность быстро удалить чрезмерные концентрации медиаторов воспаления, добиться улучшения гемодинамики, неврологического статуса и общей клинической картины 
• После выхода из комы респираторная, метаболическая и почечная недостаточность снова наступила на короткое время после второй сессии терапии CytoSorb - по нашему мнению, терапию CytoSorb следовало бы начать сразу после начала ухудшения состояния пациента после первых сеансов афереза, не дожидаясь повторного ухудшения состояния ребенка после окончания афереза 
• CytoSorb был безопасен и прост в применении в комбинации с продленной ЗПТ в режиме CVVHDF, он представляет собой многообещающую терапию в таких сложных случаях 

Похожие публикации по теме:

Ключевые слова: педиатрия, гипостения нижних конечностей, обморок