Публикации

Терапия фульминантного токсического шока с помощью CytoSorb 
[CytoSorb для подростка 17 лет]

ван дер Линде Г.В. (van der Linde), Грутендорст А. (Grootendorst A) ОРИТ больницы г. Маастад (Maastad), Роттердам, Нидерланды Журнал Neth J Crit Care. 24(2): 27-29 

Краткий обзор

Пациент: подросток мужского пола, 17 лет, поступил в районную больницу с жалобами на боль в передней части правой голени после пореза во время сельскохозяйственных работ несколькими днями ранее. В стационаре у пациента диагностирована флегмона, проведена хирургическая санация раны. Признаки подкожной энфиземы или нектротизирующего фасциита отсутствовали. После вмешательства состояние пациента прогрессивно ухудшалось, и после перевода в ОРИТ отек и гиперемия распространились выше на правое бедро, переднюю брюшную стенку и левую нижнюю конечность, что сопровождалось нарастанием интоксикации с последующим развитием синдрома токсического шока и сепсисом на фоне инфицирования Staph aureus. Произошел респираторный коллапс. Гемодинамическая нестабильность потребовала назначения вазопрессоров и гидрокортизола, начато проведение антибактериальной терапии. Ввиду тяжести состояния была начато проведение продленной ЗПТ с добавлением в контур адсорбера CytoSorb (несмотря на отсутствие острого поражения почек и показаний к проведению почечно-заместительной терапии). Через 6 часов распространение эритемы прекратилось, и спустя 12 часов сократилась потребность в вазопрессорах. Еще через несколько часов отек и гиперемия уменьшились и значительно регрессировали в течение последующих суток. После завершения терапии CytoSorb пациент был исключен из категории септических больных, ввиду перегрузки жидкостью ему были назначены диуретики. Респираторный статус улучшился, вентиляционная поддержка была сокращена, на 5-е сутки после поступления пациента экстубировали. Продленная ЗПТ была прекращена через 72 часа. По мнению авторов, пациент выжил бы и без применения CytoSorb, но благодаря своевременному применению адсорбера пребывание этого пациента в ОРИТ удалось значительно сократить.

Описание клинического случая:

  • Подросток, 17 лет, поступил в районную больницу с жалобами на боль в передней части правой голени после пореза во время сельско-хозяйственных работ несколькими днями ранее
  • У пациента была диагностирована флегмона, проведена хирургическая санация раны, признаки подкожной энфиземы или нектротизирующего фасциита отсутствовали
  • После операции состояние пациента ухудшилось, при поступлении в ОРИТ отмечалось распространение процесса из первичного очага на правое бедро, брюшную стенку и левую нижнюю конечность, сопровождавшееся нарастанием интоксикации
  • На фоне инфицирования Staph Aureus развился септический шок, сопровождающийся ОРДС и гемодинамической нестабильностью. Проводилась вазопрессорная поддержка, гормональная и антибактериальная терапия
  • Ввиду тяжести состояния несмотря на отсутствие острого поражения почек и показаний к проведению почечно-заместительной терапии была начата продленная ЗПТ, в контур насоса добавлен адсорбер CytoSorb
  • Антибактериальная терапия: клиндамицин и цефтриаксон, коррекция дозы цефтриаксона на фоне гемосорбции: 2г x 2 раза в сутки 

Терапия

  • Одна сессия терапии Cytosorb продолжительностью 24 часа
  • CytoSorb работал в контуре аппарата Baxter HF 19 Aquamax
  • Скорость кровотока: около 240 мл/мин.
  • Антикоагуляция: цитрат 

Измерялись:

  • Потребность в норэпинефрине
  • C-реактивный белок, гемоглобин, гематокрит, MCV (fl) /средний объем эритроцитов в фемтолитрах/, тромбоциты, лейкоциты, INR /международное нормализованное отношение/, АЧТВ, мочевина, креатинин, фосфат, билирубин, ГГТ, щелочная фосфатаза, ALAT, ASAT, ЛДГ, креатинкиназа, альбумин, лактат, pCO2, pO2, HCO3, избыток оснований, сатурация, ScvO2, соотношение PaO2/FiO2 

Результаты:

  • В течение первых 6 часов после начала терапии CytoSorb распространение воспалительного процесса прекратилось, а через 12 часов снизилась потребность в вазопрессорах
  • Через 24 часа жизненные показатели были следующими: синусовая тахикардия (112 уд/мин.), давление 117/49 мм.рт.ст. без вазопрессоров, лихорадка отсутствует
  • Распространение воспалительного процесса прекратилось через несколько часов, отек и гиперемия полностью купированы через 24 часа 

Последующее наблюдение:

  • После завершения терапии Cytosorb пациент не относился более к группе септических больных, назначены диуретики ввиду перегрузки жидкостью
  • Улучшилась дыхательная функция, была сокращена вентиляторная поддержка, пациент экстубирован на 5-е сутки после поступления в стационар (в течение 72 часов после прекращения продленной ЗПТ)
  • На 6-ой день пациент был переведен в районный стационар для дальнейшего наблюдения и лечения в терапевтическом отделении

Лабораторные показатели

При поступлении

Через 24ч после начала применения CytoSorb

С-реактивный белок (мг/л)

316

156

Гемоглобин (ммоль/л)

7.5

6.0

Гематокрит

0.33

0.29

MCV (fl)

86

92

Тромбоциты (10*9 /л)

94

107

Лейкоциты(10*9 /л)

9.1

12.1

МНО [INR]

1.2

1.1

АЧТВ (сек)

29

27

Мочевина (ммоль/л)

5.2

 

Креатинин

83

81

Фосфаты (ммоль/л)

0.31

0.94

Магнезий (ммоль/л)

0.93

0.96

Общий билирубин (мкмоль/л)

32

12

Прямой билирубин

20

 

ГГТ (ед/л)

63

75

Щелочная фосфатаза (ед/л)

74

 

АЛАТ (ед/л)

64

80

Аспартатаминотрансфераза (ед/л)

151

 

ЛДГ (ед/л)

383

 

Креатинкиназа (ед/л)

4,185

1,574

Альбумин (ммоль/л)

22

23

Лактат (мг/дл)

2.3

2.4

pH

7.47

 

pCO2 (мм.рт.ст.)

31

 

pO2 (мм.рт.ст.)

93 (6 литров О2)

 

HCO3 (ммоль/л)

23

 

Избыток оснований

-1

 

Сатурация

98%

 

ScO2

70%

 

Отношение PaO2: FiO2

233

 

Выводы:

  • Это первая публикация, описывающая терапию CytoSorb у пациента с фульминантным токсическим шоком
  • Стабилизация гемодинамики и ограничение воспалительного процесса с последующим быстрым его купированием после начала применения CytoSorb были впечатляющими. Дозировки вазопрессоров возможно стало снизить всего через 6 часов после начала терапии CytoSorb
  • Авторы полагают, что пребывание пациента в ОРИТ было значительно сокращено благодаря применению CytoSorb
  • Несмотря на то, что клиническая значимость CytoSorb еще подлежит определению, первые применения CytoSorb являются многообещающими и оправдывают дальнейшее его изучение

Публикации по теме: