Терапия фульминантного токсического шока с помощью CytoSorb
[CytoSorb для подростка 17 лет]
ван дер Линде Г.В. (van der Linde), Грутендорст А. (Grootendorst A) ОРИТ больницы г. Маастад (Maastad), Роттердам, Нидерланды Журнал Neth J Crit Care. 24(2): 27-29
Краткий обзор
Пациент: подросток мужского пола, 17 лет, поступил в районную больницу с жалобами на боль в передней части правой голени после пореза во время сельскохозяйственных работ несколькими днями ранее. В стационаре у пациента диагностирована флегмона, проведена хирургическая санация раны. Признаки подкожной энфиземы или нектротизирующего фасциита отсутствовали. После вмешательства состояние пациента прогрессивно ухудшалось, и после перевода в ОРИТ отек и гиперемия распространились выше на правое бедро, переднюю брюшную стенку и левую нижнюю конечность, что сопровождалось нарастанием интоксикации с последующим развитием синдрома токсического шока и сепсисом на фоне инфицирования Staph aureus. Произошел респираторный коллапс. Гемодинамическая нестабильность потребовала назначения вазопрессоров и гидрокортизола, начато проведение антибактериальной терапии. Ввиду тяжести состояния была начато проведение продленной ЗПТ с добавлением в контур адсорбера CytoSorb (несмотря на отсутствие острого поражения почек и показаний к проведению почечно-заместительной терапии). Через 6 часов распространение эритемы прекратилось, и спустя 12 часов сократилась потребность в вазопрессорах. Еще через несколько часов отек и гиперемия уменьшились и значительно регрессировали в течение последующих суток. После завершения терапии CytoSorb пациент был исключен из категории септических больных, ввиду перегрузки жидкостью ему были назначены диуретики. Респираторный статус улучшился, вентиляционная поддержка была сокращена, на 5-е сутки после поступления пациента экстубировали. Продленная ЗПТ была прекращена через 72 часа. По мнению авторов, пациент выжил бы и без применения CytoSorb, но благодаря своевременному применению адсорбера пребывание этого пациента в ОРИТ удалось значительно сократить.
Описание клинического случая:
- Подросток, 17 лет, поступил в районную больницу с жалобами на боль в передней части правой голени после пореза во время сельско-хозяйственных работ несколькими днями ранее
- У пациента была диагностирована флегмона, проведена хирургическая санация раны, признаки подкожной энфиземы или нектротизирующего фасциита отсутствовали
- После операции состояние пациента ухудшилось, при поступлении в ОРИТ отмечалось распространение процесса из первичного очага на правое бедро, брюшную стенку и левую нижнюю конечность, сопровождавшееся нарастанием интоксикации
- На фоне инфицирования Staph Aureus развился септический шок, сопровождающийся ОРДС и гемодинамической нестабильностью. Проводилась вазопрессорная поддержка, гормональная и антибактериальная терапия
- Ввиду тяжести состояния несмотря на отсутствие острого поражения почек и показаний к проведению почечно-заместительной терапии была начата продленная ЗПТ, в контур насоса добавлен адсорбер CytoSorb
- Антибактериальная терапия: клиндамицин и цефтриаксон, коррекция дозы цефтриаксона на фоне гемосорбции: 2г x 2 раза в сутки
Терапия
- Одна сессия терапии Cytosorb продолжительностью 24 часа
- CytoSorb работал в контуре аппарата Baxter HF 19 Aquamax
- Скорость кровотока: около 240 мл/мин.
- Антикоагуляция: цитрат
Измерялись:
- Потребность в норэпинефрине
- C-реактивный белок, гемоглобин, гематокрит, MCV (fl) /средний объем эритроцитов в фемтолитрах/, тромбоциты, лейкоциты, INR /международное нормализованное отношение/, АЧТВ, мочевина, креатинин, фосфат, билирубин, ГГТ, щелочная фосфатаза, ALAT, ASAT, ЛДГ, креатинкиназа, альбумин, лактат, pCO2, pO2, HCO3, избыток оснований, сатурация, ScvO2, соотношение PaO2/FiO2
Результаты:
- В течение первых 6 часов после начала терапии CytoSorb распространение воспалительного процесса прекратилось, а через 12 часов снизилась потребность в вазопрессорах
- Через 24 часа жизненные показатели были следующими: синусовая тахикардия (112 уд/мин.), давление 117/49 мм.рт.ст. без вазопрессоров, лихорадка отсутствует
- Распространение воспалительного процесса прекратилось через несколько часов, отек и гиперемия полностью купированы через 24 часа
Последующее наблюдение:
- После завершения терапии Cytosorb пациент не относился более к группе септических больных, назначены диуретики ввиду перегрузки жидкостью
- Улучшилась дыхательная функция, была сокращена вентиляторная поддержка, пациент экстубирован на 5-е сутки после поступления в стационар (в течение 72 часов после прекращения продленной ЗПТ)
- На 6-ой день пациент был переведен в районный стационар для дальнейшего наблюдения и лечения в терапевтическом отделении
Лабораторные показатели |
При поступлении |
Через 24ч после начала применения CytoSorb |
С-реактивный белок (мг/л) |
316 |
156 |
Гемоглобин (ммоль/л) |
7.5 |
6.0 |
Гематокрит |
0.33 |
0.29 |
MCV (fl) |
86 |
92 |
Тромбоциты (10*9 /л) |
94 |
107 |
Лейкоциты(10*9 /л) |
9.1 |
12.1 |
МНО [INR] |
1.2 |
1.1 |
АЧТВ (сек) |
29 |
27 |
Мочевина (ммоль/л) |
5.2 |
|
Креатинин |
83 |
81 |
Фосфаты (ммоль/л) |
0.31 |
0.94 |
Магнезий (ммоль/л) |
0.93 |
0.96 |
Общий билирубин (мкмоль/л) |
32 |
12 |
Прямой билирубин |
20 |
|
ГГТ (ед/л) |
63 |
75 |
Щелочная фосфатаза (ед/л) |
74 |
|
АЛАТ (ед/л) |
64 |
80 |
Аспартатаминотрансфераза (ед/л) |
151 |
|
ЛДГ (ед/л) |
383 |
|
Креатинкиназа (ед/л) |
4,185 |
1,574 |
Альбумин (ммоль/л) |
22 |
23 |
Лактат (мг/дл) |
2.3 |
2.4 |
pH |
7.47 |
|
pCO2 (мм.рт.ст.) |
31 |
|
pO2 (мм.рт.ст.) |
93 (6 литров О2) |
|
HCO3 (ммоль/л) |
23 |
|
Избыток оснований |
-1 |
|
Сатурация |
98% |
|
ScO2 |
70% |
|
Отношение PaO2: FiO2 |
233 |
|
Выводы:
- Это первая публикация, описывающая терапию CytoSorb у пациента с фульминантным токсическим шоком
- Стабилизация гемодинамики и ограничение воспалительного процесса с последующим быстрым его купированием после начала применения CytoSorb были впечатляющими. Дозировки вазопрессоров возможно стало снизить всего через 6 часов после начала терапии CytoSorb
- Авторы полагают, что пребывание пациента в ОРИТ было значительно сокращено благодаря применению CytoSorb
- Несмотря на то, что клиническая значимость CytoSorb еще подлежит определению, первые применения CytoSorb являются многообещающими и оправдывают дальнейшее его изучение
Публикации по теме:
- CytoSorb в педиатрии. Подборка публикаций
- CytoSorb во время ЭКМО. Подборка публикаций
- Применение CytoSorb у пациента с тяжелым рабдомиолизом в контексте SARS-CoV-2 в педиатрии
- Успешное применение экстракорпоральных методик реципиенту почки после ЭКМО-реанимации в педиатрии: клинический случай
- Мультимодальная терапия цитокинового шторма после инфузии содержащих CAR T-клеток в педиатрии
- Гемоперфузия CytoSorb у педиатрических пациентов с септическим шоком (ретроспективное обсервационное исследование)
- Применение CytoSorb в педиатрии (мальчик, 2 года) у пациента с ПОН и шига-токсин индуцированной тромботической микроангиопатией
- Применение CytoSorb в педиатрии (мальчик, 11 мес.) у пациента с септическим шоком на фоне артрита стрептококковой этиологии
- Применение гемоадсорбционной колонки в контуре педиатрической системы ЭКМО
- Применение CytoSorb в педиатрии: мальчик (5 лет) с острым геморрагическим энцефалитом и ПОН
- Стратегии гибридной очистки крови при септическом шоке в педиатрии [CytoSorb в педиатрии, девочка 12 лет]