Мультимодальная терапия цитокинового шторма после инфузии содержащих CAR T-клеток в педиатрии
Bottari G1, Merli P2, Guzzo I3, Stoppa F1, Ruggeri A2, Di Nardo M1 Del Bufalo F2, Galaverna F2, Corrado C1, Locatelli F2
1Pediatric Intensive Care Unit, Department of Pediatric Anesthesia and Critical Care, Bambino Gesù, Children’s Hospital, IRCSS, Рим, Италия
2Department of Pediatric Hematology and Oncology, Bambino Gesù, Children’s Hospital, IRCSS, Рим, Италия
3Division of Nephrology and Dialysis, Department of Pediatrics, Bambino Gesù, Children’s Hospital, IRCSS, Рим, Италия
Опубликовано в журнале Critical Care Explorations 2020; 2(1): e0071
Оригинал на английском языке: DOI: 10.1097/CCE.0000000000000071
Пациент – мальчик, 14 лет, с диагнозом острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток, рефрактерный к химиотерапии и иммунотерапии (инотузумаб и блинатумомаб). Ребенок был включен в исследование CD19 CAR-терапии
Описание клинического случая
- Через 7 суток после инфузии содержащих CAR T-клеток у ребенка развился тяжелый синдром выброса цитокинов, сопровождавшийся нарастанием дыхательной недостаточности
- На третьи сутки после начала развития цитокинового шторма пациента перевели в ОРИТ для проведения ИВЛ (PaO2/FiO2 45 мм рт.ст.)
- В образце мокроты из дыхательных путей патогенные микроорганизмы не обнаружены, культуральное исследование крови не выявило роста условно-патогенной флоры. В лабораторных анализах С-реактивный белок 17 мг/дл, прокальцитонин 4.16 нг/мл
- Гемодинамика пациента характеризовалась низким системным сосудистым сопротивлением (ИССС/SVRI 1500 дин*с/см5*м2), потребностью в норэпинефрине 0.06 мкг/кг/мин и сохранной функцией миокарда (фракция выброса 50%)
- По поводу ОРДС применялась протективная вентиляция легких, пронпозиция и низкие дозировки преднизолона
- Учитывая развитие цитокинового шторма и вторичного гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) (ферритин 146 095 нг/мл), принято решение о начале гемосорбции CytoSorb наряду с продленной заместительной почечной терапией (пЗПТ), несмотря на то что диурез ребенка превышал 2 мл/кг/час
- Следует отметить, что за 6 часов до поступления в ОРИТ пациенту выполнена инъекция тоцилизумаба. Следующие инъекции проводились на 3-и и 4-е сутки после начала гемосорбции
Терапия
- 5 последовательных сессий терапии CytoSorb; первые 2 адсорбера были сменены через 12 часов, адсорберы с 3 по 5-ый меняли каждые 24 часа
Оценивали
- Ферритин
- Концентрация IL-6
- Функции легких
Результаты
- За время терапии уровень ферритина значительно снизился: со 146 095 до 6934 нг/мл
- За 96 часов терапии выраженность воспалительной реакции значительно сократилась, о чем свидетельствовало снижение концентрации IL-6 с 4048 пг/мл до 247 пг/мл
- Снижение концентраций маркеров воспаления сопутствовало значительному росту отношения PaO2/FiO2 и улучшениям на рентгене грудной клетки (завершение экссудативной стадии ОРДС)
Дальнейшая история пациента
- На 12-е сутки после поступления в ОРИТ проведение ИВЛ более не требовалось
- На 19-е сутки пациента перевели из ОРИТ в терапевтическое отделение
Выводы
- Комбинированное применение CytoSorb в сочетании со стандартной терапией у молодого пациента после инфузии содержащих CAR T-клеток позволило обрести контроль над чрезмерной выраженностью иммунного ответа и улучшить функционирование легких
- По мнению авторов, изменения концентраций маркеров воспалительной реакции свидетельствуют об эффективности гемосорбции в терапии генерализованного воспаления, вызванного цитокиновым штормом
- Так как у пациента также развился ГЛГ, применение CytoSorb сыграло положительную роль в предотвращении развития потребности в высоких дозировках стероидов или других иммуносупрессоров
Публикации по теме:
- CytoSorb в педиатрии. Подборка публикаций
- Гемоперфузия CytoSorb у педиатрических пациентов с септическим шоком (ретроспективное обсервационное исследование)
- Применение CytoSorb в педиатрии (мальчик, 2 года) у пациента с ПОН и шига-токсин индуцированной тромботической микроангиопатией
- Применение CytoSorb в педиатрии (мальчик, 11 мес.) у пациента с септическим шоком на фоне артрита стрептококковой этиологии
- Применение гемоадсорбционной колонки в контуре педиатрической системы ЭКМО
- Применение CytoSorb на фоне гриппа (A/H3N2), токсического гепатита и ПОН в педиатрии
- Применение CytoSorb в педиатрии: мальчик (5 лет) с острым геморрагическим энцефалитом и ПОН
- Гемоадсорбция с помощью CytoSorb после кардиохирургического вмешательства. Первая в мире публикация по применению для маленького ребенка [CytoSorb в педиатрии, мальчик 9 мес., вес 9 кг]
- Стратегии гибридной очистки крови при септическом шоке в педиатрии [CytoSorb в педиатрии, девочка 12 лет]