Мультимодальная терапия цитокинового шторма после инфузии содержащих CAR T-клеток в педиатрии

Мультимодальная терапия цитокинового шторма после инфузии содержащих CAR T-клеток в педиатрии

Bottari G¹, Merli P², Guzzo I³, Stoppa F¹, Ruggeri A², Di Nardo M¹ Del Bufalo F², Galaverna F², Corrado C¹, Locatelli F²
¹Pediatric Intensive Care Unit, Department of Pediatric Anesthesia and Critical Care, Bambino Gesù, Children’s Hospital, IRCSS, Рим, Италия
²Department of Pediatric Hematology and Oncology, Bambino Gesù, Children’s Hospital, IRCSS, Рим, Италия
³Division of Nephrology and Dialysis, Department of Pediatrics, Bambino Gesù, Children’s Hospital, IRCSS, Рим, Италия

Опубликовано в журнале Critical Care Explorations 2020; 2(1): e0071
Оригинал на английском языке: DOI: 10.1097/CCE.0000000000000071

Пациент – мальчик, 14 лет, с диагнозом острый лимфобластный лейкоз из предшественников В-клеток, рефрактерный к химиотерапии и иммунотерапии (инотузумаб и блинатумомаб). Ребенок был включен в исследование CD19 CAR-терапии

Описание клинического случая

Через 7 суток после инфузии содержащих CAR T-клеток у ребенка развился тяжелый синдром выброса цитокинов, сопровождавшийся нарастанием дыхательной недостаточности
На третьи сутки после начала развития цитокинового шторма пациента перевели в ОРИТ для проведения ИВЛ (PaO2/FiO2 45 мм рт.ст.)
В образце мокроты из дыхательных путей патогенные микроорганизмы не обнаружены, культуральное исследование крови не выявило роста условно-патогенной флоры. В лабораторных анализах С-реактивный белок 17 мг/дл, прокальцитонин 4.16 нг/мл
Гемодинамика пациента характеризовалась низким системным сосудистым сопротивлением (ИССС/SVRI 1500 дин*с/см⁵*м²), потребностью в норэпинефрине 0.06 мкг/кг/мин и сохранной функцией миокарда (фракция выброса 50%)
По поводу ОРДС применялась протективная вентиляция легких, пронпозиция и низкие дозировки преднизолона
Учитывая развитие цитокинового шторма и вторичного гемафагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ) (ферритин 146 095 нг/мл), принято решение о начале гемосорбции CytoSorb наряду с продленной заместительной почечной терапией (пЗПТ), несмотря на то что диурез ребенка превышал 2 мл/кг/час
Следует отметить, что за 6 часов до поступления в ОРИТ пациенту выполнена инъекция тоцилизумаба. Следующие инъекции проводились на 3-и и 4-е сутки после начала гемосорбции

Терапия

5 последовательных сессий терапии CytoSorb; первые 2 адсорбера были сменены через 12 часов, адсорберы с 3 по 5-ый меняли каждые 24 часа

Оценивали

Ферритин
Концентрация IL-6
Функции легких

Результаты

За время терапии уровень ферритина значительно снизился: со 146 095 до 6934 нг/мл
За 96 часов терапии выраженность воспалительной реакции значительно сократилась, о чем свидетельствовало снижение концентрации IL-6 с 4048 пг/мл до 247 пг/мл
Снижение концентраций маркеров воспаления сопутствовало значительному росту отношения PaO2/FiO2 и улучшениям на рентгене грудной клетки (завершение экссудативной стадии ОРДС)

Дальнейшая история пациента

На 12-е сутки после поступления в ОРИТ проведение ИВЛ более не требовалось
На 19-е сутки пациента перевели из ОРИТ в терапевтическое отделение

Выводы

Комбинированное применение CytoSorb в сочетании со стандартной терапией у молодого пациента после инфузии содержащих CAR T-клеток позволило обрести контроль над чрезмерной выраженностью иммунного ответа и улучшить функционирование легких
По мнению авторов, изменения концентраций маркеров воспалительной реакции свидетельствуют об эффективности гемосорбции в терапии генерализованного воспаления, вызванного цитокиновым штормом
Так как у пациента также развился ГЛГ, применение CytoSorb сыграло положительную роль в предотвращении развития потребности в высоких дозировках стероидов или других иммуносупрессоров

Публикации по теме: