Публикации

Применение CytoSorb в педиатрии (мальчик, 2 года) у пациента с ПОН и шига-токсин индуцированной тромботической микроангиопатией

Д-р Christian Scheibenpflug
Больница Donauspital – Social Medical Centre East, Children’s Intensive Care Unit, Вена, Австрия

Пациент: ребенок мужского пола, 2 года, на момент поступления вес 12 кг. Обращение в детскую поликлинику, зарегистрирована анурия, геморрагический понос, анемия и анасарка 

Описание клинического случая

  • Микробиологический экспресс-анализ кала подтвердил наличие шига-токсин продуцирующей Escherichia coli (STEC), пациент демонстрировал типичные первые симптомы геморрагического колита
  • Гематологическое исследование выявило тромбоцитопению, присутствие шизоцитов и выраженный гемолиз. Выставлен диагноз: тромботическая микроангоипатия инфекционной природы (ранее называемая гемолитико-уремический синдром, ГУС)
  • Назначена антибактериальная терапия (азитромицин, который подавляет РНК-зависимый синтез белка чувствительных микроорганизмов путем нарушения их клеточного метаболизма, и, в отличие от других антибиотиков, не ведет к дополнительному выбросу шига-токсина, который обычно происходит при нарушении целостности клеточной стенки бактерий)
  • Впоследствии у пациента развились выраженные симптомы ГУС-ассоциированной тромботической микроангиопатии: тромбоцитопения, острая почечная недостаточность (ОПН), гемолитическая анемия (без конвульсий и неврологических симптомов)
  • На фоне ОПН пациента перевели в ОРИТ, и в течение часа начали процедуру продленной заместительной почечной терапии (пЗПТ)
  • Наблюдалась стабилизация диуреза и функционирования почек, в общей сложности через 5 недель заместительная почечная терапия была прекращена
  • В контексте выраженной гипербилирубинемии назначена урсодезоксихолевая кислота (20 мг/кг/сутки через желудочный зонд в 3 приема)
  • На 10-е сутки на фоне некроза кишечника и геморрагического колита наступил геморрагический шок, зарегистрирована перфорация илеоцекального отдела кишечника. Выполнена экстренная лапаротомия, резекция некротизированных отделов кишечника с формированием илеостомы и колостомы
  • Значительное повышение концентрации маркеров холестаза отмечалось еще до вмешательства (ишемическая холангиопатия под вопросом). В постоперационном периоде отмечена гепатобилиарная дисфункция, гепатическая энцефалопатия, усугубление гипераммониемии (максимальная концентрация аммиака - 125 мкмоль/л) и гипербилирубинемии (присутствовала с момента поступления, концентрация билирубина 13.9 мг/дл). Начат плазмообмен (5 сеансов, 1.5-кратный плазмообмен с использованием свежезамороженной плазмы). С течением времени концентрации аммиака и билирубина нормализовались
  • В течение недели после окончания плазмообмена концентрации маркеров холестаза и аммиака вновь выросли (параметры печеночного синтеза практически не изменились)
  • Пациент гемодинамически стабилен на всем протяжении наблюдения, ему требовалась лишь кратковременная поддержка норэпинефрином в малых дозировках
  • Выполнена трахеотомия, начата стероидная терапия ввиду подозрения на холангит и энтерит (метилпреднизолон 10 мг/кг/сутки на 5-е сутки)
  • Для поддержки функционирования печени на фоне гипераммониемии (концентрация аммиака - 125 мкмоль/л), гипербилирубинемии (15.6 мг/дл), повышенных концентраций маркеров холестаза (ГГТ 13 422 ед/л, щелочная фосфатаза 1437 ед/л), подозрений на высокие концентрации желчных кислот (анализы не проводились), а также рост ретенции мочи (80 мг/дл, креатинин 0.9 мг/дл) было принято решение о начале high-flux продленной вено-венозной гемодиафильтрации (пЗПТ в режиме CVVHDF) в комбинации с адсорбером CytoSorb

Терапия

  • 4 сессии терапии CytoSorb в течение 10 суток (длительного каждого сеанса терапии чуть более 24 часов, перерывы между сеансами по длительности равны предшествующему им сеансу терапии CytoSorb)
  • Адсорбер применялся в контуре аппарата для пЗПТ (Prismaflex, Gambro) в режиме CVVHDF
  • Скорость кровотока: 100 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат только во время первого сеанса терапии CytoSorb, далее гепарин по причине выраженного метаболического алкалоза во время цитратной антикоагуляции
  • Расположение CytoSorb в контуре пЗПТ: после гемофильтра

Измерения

  • Аммиак, билирубин
  • Маркеры холестаза (ГГТ, щелочная фосфатаза)
  • Функционирование почек (мочевина, креатинин)
  • Гепатическая энцефалопатия

Результаты

  • За 4 сеанса терапии CytoSorb концентрации аммиака и билирубина существенно сократились (аммиак со 125 до 58 мкмоль/л, билирубин с 15.6 до 3.3 мг/дл)
  • Во время терапии CytoSorb отмечено выраженное снижение концентраций маркеров холестаза (ГГТ с 13 422 до 3 151 ед/л, щелочная фосфатаза с 1 437 до 851 ед/л)
  • Комбинация пЗПТ и терапии CytoSorb позволила снизить ретенцию мочи (мочевина с 80 до 12 мг/дл, креатинин с 0.9 до 0.2 мг/дл), восстановить адекватный диурез
  • Во время терапии CytoSorb сознание пациента прояснилось, он стал более контактен, что свидетельствовало о регрессе печеночной энцефалопатии

Дальнейшая история пациента

  • Окончание пЗПТ через 10 суток вместе с завершением терапии CytoSorb
  • Ультразвуковое исследование абдоминальной области выявило типичные изменения желчевыводящих путей. На основе данных МРТ выставлен диагноз вторичный склерозирующий холангит
  • Со временем концентрацию аммиака в плазме удалось взять под контроль, синтезирующая функция печени стала достаточной, однако, маркеры холестаза продолжали держаться на высоком уровне (ГГТ 728 ед/л, щелочная фосфатаза 1319 ед/л)
  • Несмотря на подтвержденную на МРТ атрофию мозга, наблюдались неврологические улучшения (последующее заключение радиологов пока ожидается)
  • Пациент переведен в общую палату через 3 месяца пребывания в ОРИТ в удовлетворительном состоянии с диагнозом гепатобилиарная дисфункция на фоне вторичного склерозирующего холангита с удовлетворительным функционированием печени без циррозных изменений (данные биопсии и УЗ исследования)

Выводы

  • Применение комбинации пЗПТ + CytoSorb позволило сохранить целостность печени и значительно улучшить ее экскреторную функцию, а также восстановить функционирование почек. У педиатрического пациента с комплексной шига-токсин индуцированной тромботической микроангиопатией и тяжелой ПОН, сопровождающейся некрозом кишечника и вторичным склерозирующим холангитом
  • По мнению наших специалистов, применение CytoSorb было технически намного более простым, чем плазмообмен, и, кроме того, значительно превосходило плазмообмен по эффективности удаления токсинов печени
  • Раннее применение CytoSorb позволило нам предотвратить отек мозга (развивается при концентрациях аммиака выше 150-200 мг/дл)
  • Применение CytoSorb в комбинации с пЗПТ было простым и безопасным, несмотря на малый вес пациента (около 10 кг в момент применения CytoSorb)

Ключевые слова: цитосорб, педиатрия, cytosorb в педиатрии, токсины печени, гемосорбция

Похожие публикации по теме: