Публикации

Применение CytoSorb в педиатрии (мальчик, 11 мес.) у пациента с септическим шоком на фоне артрита стрептококковой этиологии

Pasquale Raimondo, Maria Teresa Ficarella, Paola Moliterni, Michele Sisto, Fabiana Cito, Gerolmina Cal- abrese, Leonardo Milella
Педиатрическое отделение анестезиологии и интенсивной терапии, педиатрическое отделение кардиореанимации, Детская больница Giovanni XXIII, г.Бари, Италия
Секция «Purification «Therapies - The ideas for clinical research». Милан, Италия, 15 – 16 марта 2019 г.

Пациент: ребенок мужского пола, возраст 11 мес., вес 10.3 кг, поступил в стационар с обширным отеком правого колена.

Описание клинического случая

  • После поступления переведен в отделение травматологии и ортопедии. Выявлена причина отека: инфицирование B-гемолитическим стрептококком и Staph aureus. Следует отметить, что ранее пациенту не проводилось операций или инвазивных процедур, в анамнезе отсутствовали данные о стрептококковом инфицировании
  • В течение 12 часов пребывания в отделении травматологии и ортопедии развился тяжелый септический шок (гипотензия (САД < 40 мм рт.ст.), тахикардия (175 уд/мин), диспноэ, тахипноэ, температура (38.8°С), анурия, цианоз конечностей, диффузная петехиальная сыпь, неврологические нарушения (7 баллов по Шкале комы Глазго)
  • Анализ газов крови: pH 19, paCO2 55 мм рт.ст., paO2 75 мм рт.ст., лактат 5.5 ммоль/л, избыток оснований – 12 ммоль/л
  • Пациент переведен в педиатрическое ОРИТ. Установлен ЦВК, артериальный катетер (лучевая артерия) и 2 периферических венозных катетера
  • Проводится седация, миорелаксация, пациент интубирован, начата ИВЛ (в режиме контроля по давлению)
  • Лабораторные показатели на момент перевода в ОРИТ: СРБ 480 мг/дл, IL-6 140 пг/мл, IL-10 0.5 пг/мл, TNFa7 пг/мл, тромбоцитопения (50 000/мл), гиперфибриногенемия, лактат > 4 ммоль/л, креатинин 1.85 мг/дл, персистирующая анурия
  • На рентгенографии грудной клетки свидетельства повышения концентрации ВСВЛ
  • Пациент не отвечал на стандартную терапию септического шока, требовались высокие дозировки катехоламинов (эпинефрин 0.2 мкг/кг/мин, норэпинефрин 0.6 мкг/кг/мин), кристаллоиды, плазма, инфузии альбумина, диуретики
  • Механическое охлаждение и ИВЛ были неэффективны
  • Во время ожидания результатов посева крови начата антибактериальная терапия широкого спектра (ванкомицин, цефалоспорин III поколения, карбапенем)
  • На фоне анурической почечной недостаточности начата продленная ЗПТ, а после получения информированного согласия родителей для стабилизации гемодинамики, а также обретения контроля над разрегуляцией иммунного ответа в контур пЗПТ добавлен CytoSorb

Терапия

  • 2 последовательных сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 60 часов. Первый сеанс терапии CytoSorb длился 18 часов, затем было 24 часа перерыва, во время которого получены подтверждения улучшений по шкале PRISM III и SOFA
  • Адсорбер применялся в контуре аппарата для продленной ЗПТ (Prismaflex, Gambro) в режиме CVVHDF
  • Скорость кровотока: 40-60 мл/мин
  • Скорость ультрафильтрации варьировалась в зависимости от показателей гемодинамики
  • Антикоагуляция: гепарин (5-30 ед/кг/ч) под контролем АСТ (150-200 сек) и тромбоэластографии (анализ раз в 4 часа),
  • Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра

Измерения

  • Гемодинамика и потребность в катехоламинах
  • Маркеры воспалительной реакции (IL-6, TNFa)
  • Оценки по шкалам PRISM III и SOFA
  • Дыхательные функции
  • Метаболизм

Результаты

  • Стабилизация гемодинамики со значительным снижением потребности в катехоламинах: потребность в норэпинефрине сократилась 0.03 мкг/кг/мин после первого сеанса терапии CytoSorb. Через 24 часа после первого сеанса терапии CytoSorb назначение катехоламинов пациенту более не требовалось
  • Выраженное снижение концентраций маркеров воспаления во время терапии CytoSorb (IL-6 со 140 до 0.5 пг/мл, TNFa c 351 до 0.5 пг/мл)
  • Значительные улучшения по SOFA (c 18 до 9 баллов) и PRISM III (c 27 до 10) за два сеанса терапии CytoSorb
  • Стабилизация дыхательных функций, восстановление метаболизма (по окончании терапии CytoSorb pH, pаCO2 и paO2 вернулись в диапазон нормальных значений, лактат 0.4 ммоль/л, отсутствие избытка оснований)

 

Дальнейшая история пациента

  • Окончание продленной ЗПТ через 3-е суток
  • На 4-е сутки окончена вентиляторная поддержка, выполнена экстубация
  • Назначение катехоламинов не требуется
  • Ортопеды подтвердили полное восстановление колена
  • На 5-е сутки пациент переведен в общую педиатрическую палату

 

Выводы

  • У педиатрического пациента с септическим шоком на фоне артрита стрептококковой этиологии комбинация продленной ЗПТ и терапии CytoSorb ассоциировалась с быстрым снижением потребности в катехоламинах и концентраций маркеров воспалительной реакции, а также нормализацией метаболизма, функций дыхания и общим клиническим выздоровлением
  • Раннее применение CytoSorb в качестве адъювантной терапии позволило в краткие сроки разрешить ситуацию с развитием фульминантного сепсиса и нарушения органных функций
  • Применение CytoSorb было простым и безопасным

Ключевые слова: педиатрия, ребенок, мальчик, цитосорб, артрит, стрептококк, фульминантный сепсис, гемосорбция

Похожие публикации по теме: