Публикации

Интраоперационное применение CytoSorb во время повторного вмешательства по замене митрального клапана по поводу инфекционного эндокардита
Intraoperative use of CytoSorb in a mitral valve replacement redo procedure due to infective endocarditis

Darío Andrade1, David Orozco-Vinasco2.
 1 Отд. кардиохирургии, Стационар Clínica Colsubsidio Calle 100, Богота, Колумбия
2 Отделение кардиохирургической анестезиологии, Стационар Clínica Colsubsidio Calle 100, Богота, Колумбия.

Опубликовано в CytoSorb International Literature Database, 23/2021
Ссылка на оригинал публикации

Выходные данные: Andrade D., Orozco-Vinasco D. Intraoperative use of CytoSorb in a mitral valve replacement redo procedure due to infective endocarditis. CytoSorb International Literature Database, 23/2021
Обзор
Клинический случай описывает терапию 18-летнего подростка, поступившего в региональный стационар с лихорадкой (38.5-39°C), головной болью и угнетением ЦНС (брадипсихия, глазодвигательные расстройства и рвота)

Клинический случай

  • В анамнезе синдром Марфана, бактериальный эндокардит в возрасте 16 лет, замена митрального клапана за 8 мес. до текущей госпитализации
  • В региональном стационаре назначены следующие антибактериальные препараты: ванкомицин (870 мг каждые 12 ч), рифампицин (300 мг каждые 8 ч), а также гентамицин (60 мг внутривенно каждые 8 ч)
  • Проведена КТ головного мозга, взяты анализы, по результатам которых в качестве рабочего диагноза установлен эндокардит и/или септическая эмболия сосудов головного мозга
  • С учетом анамнеза и тяжести состояния ребенка перевели в наш стационар, поскольку он являлся центральным в этом регионе
  • По результатам трансэзофагеальной эхокардиографии контрактильность и систолическая активность в норме, фракция изгнания ЛЖ 58%, механический протез в митральной позиции, трансклапанные градиенты давления повышены. Обнаружен эхо-плотный очаг во фронтальной части кольца протеза, схожий как с вегетацией, так и с умеренной антериорной перивальвулярной утечкой
  • В последующие 4 суток проводилась оценка необходимости выполнения кардиохирургического вмешательства. Поскольку этиология цереброваскулярных нарушений все еще оставалась неизвестной, выполняли дополнительные тесты (в т.ч. на COVID-19) и анализы
  • На МРТ подтвержден ишемический инсульт в поздней подострой фазе, вероятно, эмбологенной этиологии, в рамках дифференциальной диагностики рассматривались также микроабсцессы
  • Еще через 4 суток дальнейшие неврологические исследования подтвердили ишемическое ОНМК с геморрагической трансформацией и микроабсцессами. Антибактериальная терапия была признана адекватной, предложено продолжить ее как минимум 4 недели
  • Перед хирургическим вмешательством у пациента развилась выраженная гемодинамическая нестабильность, снижение ИССС до 620 мин*с*см5*м2 с потребностью в вазопрессорах (вазопрессин 3 МЕ/ч, норэпинефрин 0.5 мкг/кг/мин)
  • Развился выраженный лактатацидоз (4.4 ммоль/л)
  • Поскольку противопоказаний к проведению кардиохирургического вмешательства и применению антикоагулянтов не выявлено, на следующие сутки запланировано выполнение повторной замены митрального клапана, а также аннулопластики трёхстворчатого клапана
  • Учитывая молодой возраст и анамнез пациента, его воспалительный статус и наличие гемодинамической нестабильности в контур АИК с целью стабилизации гемодинамики, а также снижения выраженности воспалительного ответа, который может быть дополнительно спровоцирован объемным кардиохирургическим вмешательством, добавлен адсорбер CytoSorb


 Терапия

  • CytoSorb применяли в контуре АИК (SARNS 8.000, Terumo. Дополнительный центрифужный насос BP-80, Medtronic) в течение 100 мин., время пережатия аорты - 90 мин.
  • Антикоагуляция: гепарин
  • Скорость кровотока: 500 мл/мин
  • Активированное время свёртывания: 418 – 527 – 483 – 144 сек
  • Общий объем гепарина: 32,500 МЕ
  • Протамин: 30,000 МЕ
  • Скорость ультрафильтрации: 2.200
  • Во время вмешательства применены следующие компоненты крови: 2 дозы свежезамороженной плазмы (СЗП), 6 дозкриопреципитата, 1 доза эритроцитарного концентрата


Измеряли

  • Гемодинамику и потребность в катехоламинах
  • Лактат
  • Маркеры воспалительной реакции
  • Наличие/отсутствие кровотечений после хирургического вмешательства 


Результаты

  • Транзиторный рост потребности в вазопрессорах во время вмешательтсва (добавлен добутамин). Однако уже через 60 мин. после операции дозировки вазопрессоров стало возможно значимо сократить (вазопрессин 1 МЕ/ч, норэпинефрин 0.05 мкг/кг/мин). Через 6 часов после вмешательства инфузии вазопрессина и норэпинефрина стало возможно завершить. Добутамин оставили для поддержки контрактильной функции (2,5 мкг/кг/мин)
  • Концентрации лактата в сыворотке сократились с 4 до 2.9 ммоль/л за время ИК и затем далее снизились до 2.5 ммоль/л после завершения искусственного кровообращения
  • Уровень СРБ снизился за время терапии CytoSorb с 77 мг/л до 3.3 мг/л во время ИК и далее до 2.8 мг/л


Дальнейшая история пациента

  • Пациент экстуирован через 12 часов после завершения хируругического вмешательства
  • Периферическая перфузия удовлетворительная
  • Кровотечений не отмечено, дренажи сняты через 48 часов
  • Впоследствии культуральное исследование извлеченного протеза подтвердило колонизацию S.hominis, так что решено продолжить антибактериальную терапию (ванкомицин на 6 недель)
  • После вмешательства у пациента развилась атриовентрикулярная блокада, так что принято решение об имплантации постоянного водителя ритма. Неврологи предложили продолжить терапию в ОРИТ
  • На 6-е сутки после операции пациента перевели в профиьное отделение, и на 9-е сутки выписали из стационара с придписанием продолжать антибактериальную и антикоагуляционную терапию


Выводы

  • Интраоперационное применение CytoSorb в контуре ИК у пациента с инфекционным эндокардитом во время повторного вмешательства по замене митрального клапана ассоциировалось с улучшением гемодинамического статуса, сопровождающимся снижением лактата и отсутствием развития цитокинового шторма
  • Учитывая отличные результаты применения адсорбера как с точки зрения воспалительного ответа, так и с точки зрения отсутствия кровотечений, хирургическая команда нашего стационара начала рутинно применять CytoSorb во время хирургических вмешательств у пациентов с эндокардитом
  • Установка CytoSorb в уконтур АИК была простой и не вызвала сложностей. Нежелательных эффектов не зарегистрировано


Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке:
https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме: