Публикации

Применение CytoSorb при септическом шоке и ПОН на фоне миолиза после укуса гадюки

Dr. Kamlesh Parikh, Dr. Hardik Patel, Dr. Monika Kothari, Dr.Lalit Maheshwari
1 Больница Sunshine Global Hospital, Вадодара, Индия 
COTW 80/2019

Пациент: мужчина, 40 лет, укушен змеей (гадюка) в правую нижнюю конечность, место укуса опухло, мужчина испытывает острую боль, наблюдается диспноэ

Описание клинического случая

  • Мужчина госпитализирован в «Больницу ведомства железных дорог» г.Годхра, где получал симтоматическую терапию. После перевода в Больницу того же ведомства в г. Вадодара, назначены антибиотики, применено противоядие (1 флакон). Через сутки после укуса пациента перевели в больницу Sunshine Global Hospital г. Вадодара
  • При поступлении переведен в ОРИТ, состояние продолжало ухудшаться (гипотония, циркуляторный шок, САД 53 мм рт.ст., снижение SpO2, снижение концентрации гемоглобина ( с 15 г/дл до 9.75 г/дл), лейкоцитоз (43х103/мкл), тромбоцитопения (82х103/мкл)
  • Начата стандартная терапия сепсиса: инфузии растворов, антибактериальная терапия (меропенем), еще один флакон противоядия, после чего потребовалось назначение норадреналина в высокой дозировке для нормализации САД, 20 последовательных сеансов переливаний крови
  • Несмотря на проведение терапии, состояние пациента продолжало ухудшаться, развилась дыхательная недостаточность, поражение почек и недостаточность функции печени
  • На 3-и сутки клинически и радиологически подтвержден ОРДС, развилась олигурия, концентрации креатинина росли (2.3 мг/дл), концентрация общего билирубина составляла 2.0 мг/дл; АсАТ 840 ед/л, АлАТ 635 ед/л
  • Анализ газов артериальной крови подтверждает тяжелый метаболический ацидоз (HCO3 11 ммоль/л), концентрации маркеров воспалительной реакции значительно повышены (ПКТ 3 нг/мл, СРБ 600 мг/л)
  • Начата неинвазивная вентиляция в режиме BiPAP
  • На 4-е сутки для купирования острой почечной недостаточности начат гемодиализ, в контур насоса включен CytoSorb для обретения контроля над разрегуляцией иммунного ответа

Терапия

  • 1 сессия терапии CytoSorb общей продолжительностью 8 часов
  • Адсорбер применялся в контуре аппарата для гемодиализа (4008s, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
  • Скорость кровотока: 150 мл/мин
  • Антикоагуляция: низкие дозировки гепарина
  • Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра

Измерения

  • Гемодинамика (САД) и потребность в катехоламинах
  • Восстановление органов и систем (почки, легкие, печень)
  • Гемограмма (гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты)
  • Выраженность воспалительного ответа

Результаты

  • После окончания терапии CytoSorb (5-е сутки после укуса) наблюдалось значительное снижение потребности в норэпинефрине, его стало возможно отменить через несколько часов. Параллельно выраженно улучшился показатель САД, что свидетельствовало о стабилизации гемодинамики
  • Восстановилось функционирование почек и печени, а также дыхания (PaO2 увеличилось с 50 до 150 мм рт.ст., FiO2 снизилась со 100% до 21%), вентиляторную поддержку стало возможно отменить
  • Восстановление функции почек после окончания терапии CytoSorb выражалось в росте темпа диуреза (с 400 мл/сутки до 2500 мл/сутки), снижении концентрации креатинина (с 2.3 мг/дл до 1.1 мг/дл)
  • Нормализация концентрации гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов за время терапии CytoSorb
  • Концентрации маркеров системной воспалительный реакции значительно снизились


Дальнейшая история пациента

  • Гемодиализ прекращен сразу после окончания терапии CytoSorb
  • Пациент переведен в общую палату через 6 часов после окончания терапии CytoSorb
  • Еще через 3-е суток пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии

Выводы

  • Этот клинический случай свидетельствует о возможностях CytoSorb в части иммуномодуляции при васкулотоксической интоксикации после укуса гадюки с развитием септического шока и ПОН
  • Раннее применение CytoSorb наряду со стандартной терапией и гемодиализом позволило добиться стабилизации гемодинамики, снизить потребность в вазопрессорных препаратах и восстановить функционирование органов
  • CytoSorb следует применять для остановки перепроизводства цитокинов на фоне DAMPS (повреждение-ассоциированный молекулярный паттерн), например, в таких случаях, как миолиз при укусах ядовитых змей, с целью предотвращения развития ПОН
  • Применение CytoSorb было простым и безопасным

Ключевые слова: укус гадюки, укус змеи, гадюка, змея, васкулотоксическая интоксикация, гемосорбция

Похожие публикации по теме: