Применение CytoSorb при тяжелых ожогах (50% поверхности тела), кандидозном сепсисе и диссеминированном мукормикозе
Проф. Manu LNG Malbrain, MD, PhD
Больница Стёйвенберг, входящая в объединение Больниц Антверпена (ZNA), Антверпен, Бельгия
Университетская больница г. Брюссель, Бельгия
Пациент: женщина, 49 лет. Поступила в стационар с ожогами 50% тела и ингаляционной травмой после взрыва на кухне и последующего пожара
Описание клинического случая
- При поступлении: APACHE-II 17, SAPS-II 49, SOFA Опоясывающие ожоги 3-ей степени
- Немедленно начата терапия: пациентка помещена в ванну, ожоги промыты под душем; на верхних конечностях, груди, и абдоминальной области выполнена эскаротомия
- Расчет объемов инфузионной поддержки проводился на основе показателей вариабельности пульсового давления (PPV/ВПД) и индекса глобального конечно-диастолического объема (GEDVI/ИГКДО). Начата терапия препаратом цианокит (Cyanokit), так как высокая концентрация лактата свидетельствовала о отравлении цианидами, которое ожидаемо у ожогового пациента
- За первые 3 недели после поступления проведено в общей сложности 7 операций по пересадке кожных лоскутов, выполняются ежедневные смены перевязочного материала
- 27/2/2017: эскаротомия грудной клетки
- 28/2/2017: эскаротомия правого запястья и абдоминальной стенки ввиду развития абдоминального компартмент-синдрома. После этого интраабдоминаьное давление снизилось с 21 мм рт.ст. до 15 мм рт.ст., улучшилась оксигенация и вентиляция
- 2/3/2017: хирургическая санация ран на груди, абдоминальной области и правой руке
- 9/3/2017: хирургическая санация ран на левом предплечье
- 16/3/2017: удаление донорской кожи с груди, абдоминальной области и хирургическая санация ран правой руки
- 17/3/2017: удаление донорского кожного лоскута на спине
- На 3-и сутки после поступления развитие тяжелого сепсиса и септического шока
- В ожоговых ранах наличие Escherichia coli, Pseudomonas putida, Enteroccus faecalis, Enterobacter cloacae и Candida tropicalis. Другая группа посевов подтвердила Serratia marcescens и Citrobacter freundii (в трахеальном секрете метициллин-чувствительныйaureus и Serratia liquefaciens). Последующие результаты анализов крови подтвердили наличие возбудителей Trichosporon mucoides (мукормикоз), чувствительных к вориконазолу и амфотерицину B. Подтвержденный сепсис с положительной культурой крови (метициллин-чувствительный S.aureus и Candida tropicalis)
- Антибактериальная терапия: меропенем, амфотерицин B (далее заменен), вориконазол, ванкомицин
- Высокая потребность в катехоламинах и вазопрессорах (норадреналин до 2 мкг/кг/мин, адреналин 1 мкг/кг/мин, терлипрессин 18 мг/сутки, добутамин 10 мкг/кг/мин)
- ИВЛ: BIPAP, высокое пиковое инспираторное давление, высокая FiO2
- ОПН, повышение ретенции, тренд к анурии
- Значительное повышение концентраций маркеров воспаления (СРБ – 400 мг/л, ПКТ – 47.6 мкг/л, лейкоциты 15100/мкл)
- На фоне продолжающегося роста потребности в катехоламинах после хирургической санации раны на 3-сутки после поступления (2/3/2017) в контур продленной ЗПТ добавлен CytoSorb (до наступления анурии)
Терапия
- 3 сессии терапии CytoSorb в течение 3-х суток (3, 4 и 10 сутки), длительностью 24 часа каждая
- Адсорбер применялся в контуре аппарата для продленной ЗПТ (Aquarius) в режиме CCVH
- Скорость кровотока: 180 мл/мин
- Расположение адсорбера в контуре: до гемофильтра
- Антикоагуляция: цитрат
Измерения
- Потребность в катехоламинах
- Функция почек (креатинин, мочевина, экскреция мочи)
- Маркеры воспаления (СРБ, ПКТ, лейкоциты)
Результаты
- Стабилизация гемодинамики со значительным снижением потребности в катехоламинах (потребность в норадреналине упала за ночь с 2 мкг/кг/мин до 0.3 мкг/кг/мин; потребность в адреналине за то же самое время сократилась до 0; дозировки терлипрессина сократились с 18 до 6 мг/сутки, добутамина с 10 мкг/кг/мин до 3 мкг/кг/мин)
- Сокращение ретенции мочи (при поддержке ЗПТ), снижение концентраций маркеров воспаления (СРБ 35.5 мг/л, ПКТ 0.62 мкг/л, лейкоциты 8500/мкл)
Дальнейшая история пациента
- Продолжение интенсивной терапии
- Продленную ЗПТ и ИВЛ продолжали, хотя пациентка стабилизирована. Назначены вазопрессоры в низких дозировках (норадреналин 0.15 мкг/кг/мин)
- Новый септический эпизод на 69 сутки. Candida tropicalis, мукормикоз, развитие ПОН, анергия, катаболизм, угнетение иммунитета
- Пациентка умерла на 70-е сутки после поступления в наш центр (терапия CytoSorb проводилась на 3-и, 4-е и 10-е сутки после поступления)
Выводы
- Применение терапии CytoSorb на ранней стадии ожоговой болезни привело к стабилизации гемодинамики, сокращению потребности в катехоламинах, а также обретению контроля над септическим эпизодом
- CytoSorb был прост в применении и безопасен
Похожие публикации по теме:
Ключевые слова: ожоги, мукормикоз, кандидозный сепсис