Введите в строку поиска  ключевое слово (фамилию автора или название патологии)

Публикации

Применение CytoSorbу беременной пациентки с выраженной гипертонией и подозрением на сочетанную преэкслампсию

Dr.MandySchlosser
Отделение медицины внутренних болезней, Университетская больница г.Йена, Германия 

Пациент: беременная женщина, 36 лет. Переведена из женской консультации в отделение гинекологии нашего стационара ввиду острого ухудшения функционирования почек на фоне беременности.

Описание клинического случая

  • В анамнезе IgA нефропатия, в 2011 году проводилось лечение преднизолоном в высоких дозировках по схеме Pozzi (Treatment of IgA nephropathy with renal insufficiency, PozziC.). В 2014 году эпизод протеинурии с диагнозом «хроническая почечная недостаточность G3bA3» (по KDIGO). Терапия преднизолоном была прервана ввиду желания пациентки забеременеть
  • После наступления беременности амбулаторно проводилась терапия гипертензии беременности. За несколько недель до поступления пациентки в наш стационар гипертензия стала более выраженной
  • После поступления в наше лечебное учреждение зарегистрировано повышение концентрации креатинина в плазме (300 ммоль/л), пациентка переведена в отделение нефрологии
  • Дальнейшая диагностика показала наличие выраженной вторичной тромботической микроангиопатии с явными признаками гемолиза, зарегистрирована протеинурия (5г/4ч). Клиническая картина нефротического синдрома на фоне декомпенсированной IgA нефропатии и хронической гестационной гипертензии
  • Продолжение антигипертензивной терапии (метилдопа 2г/л, дигидралазин 100 мг/сутки, метопролол 200 мг/сутки, пенталонг 100 мг/сутки, нифедипин ретард 80 мг/стуки, торасемид 10 мг/сутки). Средние показатели давления 165/86 мм рт.мт днем и 155/80 мм рт.ст. ночью. На фоне приема препаратов проводился мониторинг плода (кардиотокография и дуплексная сонография), у которого зарегистрирована задержка роста и развития. Время от времени внутривенно назначался глицерол тринитрат, нифидепин и урапидил
  • Терапия пациентки согласовывалась двумя отделениями: отделением нефрологии и отделением акушерства и гинекологии. Проводилась умеренная ультрафильтрация. Начат диализ в режиме гемодиафильтрации (по 6 часов 5 дней в неделю для достижения требуемого отрицательного водного баланса и суточного производства мочи 500 мл)
  • Несмотря на то, что артериальное давление возможно стало контролировать, не удавалось достичь оптимального систолического давления 150 мм рт.ст. Более высокое давление является неудовлетворительным с точки зрения общей клинической картины, снижение его <150 мм рт.ст. потенциально опасно из-за возможного обеднения циркуляции крови плода. В конечном итоге злокачественная гипертензия привела к ухудшению вторичной тромботической микроангоипатии и тромбоцитопении (79000 мм3) и остановке созревания плода
  • Проведен скрининг преэклампсии (по соотношению sFlt-1/PlGF). Сочетанная преэклампсия не подтвердилась
  • С целью коррекции тромботической микроангиопатии для лучшей регуляции давления и продолжения беременности в контур гемодиафильтрации был подключен CytoSorb. Применение CytoSorbпреследовало терапевтические цели, профиль безопасности адсорбера подтвержден

Терапия

  • 3 сессии терапии CytoSorbпродолжительностью 6 часов каждая с перерывами по 2-е суток между сеансами
  • Адсорбер применялся в контуре аппарата для диализа (5008, CorDiax, FreseniusMedicalCare) в режиме HDF
  • Скорость кровотока: 200-250мл/мин
  • Антикоагуляция: далтепарин (2000 единиц в качестве болюса, 1000 единиц в насосе, контроль по венозному давлению)
  • Расположение CytoSorbв контуре: до гемофильтра

Измерения

  • Давление
  • Тромбоциты
  • ЛДГ

Результаты

  • По результатам трех сеансов терапии CytoSorb изменения давления не зарегистрировано, однако назначение дополнительных антигипертензиных препаратов во время терапии не потребовалось. Спустя некоторое время давление стабилизировалось (156/107 мм рт.ст. днем; 145/94 мм рт. ст. ночью)
  • Явный и устойчивый рост количества тромбоцитов в течение 3-х сеансов терапии CytoSorb
  • Снижение концентрации ЛДГ в плазме крови

Дальнейшая история пациента

  • После прекращения терапии CytoSorbснова проведен скрининг на преэклампсию (результат: отношение sFlt-1/PlGF <20). Вторичная тромботическая микроангиопатия на фоне злокачественной гипертензии остается среди диагнозов
  • Стабилизация состояния плода, движения плода с минимально положительной акцелерацией, выраженное маловодие, отсутствие кровотока в пупочной артерии, централизация циркуляции. Стандартные осцилляции на КТГ
  • Было инициировано преждевременное родоразрешение ввиду опасений по поводу состояния плода. Родился живой ребенок весом 480 гр. на 26+5 неделе беременности. К сожалению, ребенок скончался на 4-е сутки после рождения
  • Давление матери было тяжело контролировать (систолическое 140-160 мм рт.ст.). Внутривенная терапия антигипертензивными препаратами была продолжена, впоследствии назначены медикаменты для орального приема. В течение трех последующих месяцев на фоне приема медикаментов зарегистрировано несколько гипертонических кризов, систолическое давление достигало 200 мм рт.ст., диастолическое давление также оставалось повышенным

Выводы

  • Применение CytoSorbу пациентки с подозрением на сочетанную преэклампсию на фоне злокачественной гипертензии привело к стабилизации давления и снижению концентраций гемолитических составляющих вторичной тромботической микроангиопатии
  • Этот клинический случай свидетельствует о том, что CytoSorb может, по меньшей мере, на короткий период времени снижать остроту эндотелиальной дисфункции, оказывать положительное влияние на приводящую к аномальному распределению тромбоцитов злокачественную гипертензию, препятствовать механическому гемолизу, окклюзиям сосудов и ишемии, сопровождающейся системными повреждениями
  • Ввиду отсутствия положительного результата теста преэклампсии sFlt-1/PlGF, мы не смогли оценить изменение этих параметров под влиянием CytoSorb
  • Применение адсорбера было безопасным и хорошо переносилось пациенткой

Ключевые слова: преэклампсия, беременность, беременная, эндотелиальная дисфункция