Публикации

Применение CytoSorb при билиарном сепсисе и токсическим шоке после извлечения билиарного стента 

Dr. Enrico Klömich1, Dr. Lukas Lindner1, Dr. Mattias Schnellner2, Dr.Frank Frölich1 
1 Отделение анестезиологии и интенсивной терапии 
2 Отделение внутренних болезней 
Больницa DRK г. Хемниц-Рабенштайн (Chemnitz-Rabenstein), Германия

Пациент: мужчина, 44 года, в анамнезе бронхиальная астма, периодические билиарные колики на фоне холецистолитиаза. Поступил в стационар для планового извлечения билиарного стента из желчного протока

Описание клинического случая

  • За 7 месяцев до поступления пациенту выполнена лапароскопическая холецистэктомия, установлен билиарный стент для вывода желчи в общий печеночный проток. Извлечение этого стента изначально было запланировано на конец 3-го месяца после установки
  • После поступления в стационар была проведена успешная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Предположительно, во время процедуры произошло распространение инфекции, что позднее подтвердилось анализом стента и культур крови (Escherichia coli и Enterococcus faecalis)
  • Вскоре после процедуры на фоне усугубления симптомов септического шока, сопровождающегося повышением температуры (40С), нарастанием тахикардии (150/мин.) и развитием гипердинамической циркуляции (150/90 мм рт.ст.), пациент переведен в ОРИТ
  • Начата терапия по протоколу лечения сепсиса, назначены антибиотики (имипенем), катехоламины (норэпинефрин 8 мг/ч), водная нагрузка (2000 мл/ч), гидрокортизон (200 мг в качестве болюса, затем 100 мг/сутки), инфузия калия (10 ммоль/ч), человеческого альбумина (20% 3х10 мл), продленная седация мидазоламом
  • Гипердинамическую циркуляцию удалось взять под контроль с помощью терапевтических мер по лечению сепсиса. Однако, постепенно усугублялась циркуляторная гиподинамия, приведшая к циркуляторному коллапсу (давление на уровне 40/20 мм рт.ст.)
  • Выполнена интубация, начата протективная вентиляция легких
  • Значительно повышены концентрации маркеров воспаления (ПКТ 9 нг/мл, СРБ 111 мг/л, IL-6 1578 пг/мл, лейкоциты 6500/мкл), зарегистрирован лактатацидоз (лактат 3.6 ммоль/л), функция почек сохранна (креатинин 81 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации 95 мл/мин)
  • Три часа спустя после поступления в ОРИТ установлены центральный венозный и артериальный катетеры, принято решение о начале ЗПТ в комбинации с гемосорбцией CytoSorb для обретения контроля над генерализованным воспалением и нестабильной гемодинамикой

Терапия

  • 1 сессия терапии CytoSorb общей продолжительностью 22 часа
  • Адсорбер применялся в контуре аппарата заместительной-почечной терапии (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
  • Скорость кровотока: 100-120 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Измерения

  • Гемодинамика и потребность в катехоламинах
  • Концентрации маркеров воспаления (СРБ, ПКТ, лейкоциты)
  • Функционирование почек

Результаты

  • Гемодинамическая стабилизация со значительным снижением потребности в норэпинефрине за время терапии CytoSorb: с 8 до 2 мг/ч за первые 12 часов и до 600 мкг/ч еще через 20 часов, после чего наступила полная стабилизация гемодинамики
  • Значительное снижение концентрации IL-6 за время терапии CytoSorb: через 32 часа после ее начала зарегистрировано снижение с изначальных 1578 пг/мл до 56.8 пг/мл. Концентрации стандартных маркеров воспалительной реакции сначала умеренно повысились, что указывало на персистентный иммунный ответ (СРБ 224 мг/л, ПКТ 7.32 нг/дл, лейкоциты 32000/мкл), затем их концентрации вернулись в диапазон нормальных значений
  • Нормализация функционирования почек в течение 32 часов (скорость клубочковой фильтрации 127 мл/мин, креатинин 63 мкмоль/л, мочевина 2.5 мкмоль/л)

Дальнейшая история пациента

  • После стабилизации состояния пациента, санирования инфекционного очага и установки дополнительного стента без прерывания процедуры CVVHD/CytoSorb из печеночного протока удален белесовато-желтый кремообразный гной. Был проведен успешный контроль инфекционного очага
  • Агрессивная инфузионная терапия результировала в развитие отека легких, последующий отрицательный водный баланс привел к стабилизации клинической картины и улучшению респираторных показателей
  • Отмена катехоламинов через 72 часа после поступления в ОРИТ
  • Прекращение ЗПТ на 4-е стуки после поступления в ОРИТ
  • Экстубация через 7 суток, развитие делирия, продленная седация дексмедетомидином
  • Дальнейшее течение не осложнено, кроме диареи, вызванной клостридиями, и успешно купированной метронидазолом
  • Перевод в общую палату через 14 суток пребывания в ОРИТ, выписка из стационара еще через 3-е суток

Выводы

  • Комбинация CVVHD+CytoSorb и стандартной терапии сепсиса дали возможность взять под контроль токсический шок
  • Улучшение клинической картины ассоциировалось со значительным снижением потребности в норэпинефрине и стабилизации состояния пациента
  • Стабилизация гемодинамики коррелировала с объемами удаления IL-6, но не с изменениями концентраций ПКТ и СРБ
  • Тромбообразования в адсорбере не наблюдалось в течение всего периода терапии
  • Применение CytoSorb было простым и безопасным

Ключевые слова: бронхиальная астма, холецистолитиаз, билиарный стент, тахикардия, токсический шок, гемосорбция

 

Похожие публикации:

Цитокиновая адсорбция в комплексной терапии больного с генерализованной формой менингококковой инфекции, септическим шоком, синдромом полиорганной недостаточности. Клинический случай