Публикации

Применение CytoSorb при фульминантном септическом шоке, развившемся на фоне хирургической санации эмпиемы плевры

Dr. Michael Stoller 
Отделение анестезиологии и реанимации, Hemer Lung Clinic, г. Хемер, Германия

Пациент: мужчина, 24 года, поступил в региональную больницу с высокой температурой и симптомами системного заболевания

Описание клинического случая

  • В анамнезе эпилепсия с 10 лет, проявляющаяся периодическими генерализованными судорогами, возникающими примерно 1 раз в месяц, несмотря на проведение корректной фармакотерапии
  • Выполнен рентген грудной клетки. Результаты рентгенографии указывают на наличие парапневмонической эмпиемы плевры, развившееся на фоне недавно перенесенной пневмонии (2-3 недели до поступления). Пациент переведен в пульмонологическую клинику г.Хемер
  • При поступлении выполнена компьютерная томография, подтвердившая данные рентгенографии. Принято решение о проведении хирургической санации, которая запланирована на следующие сутки
  • В день операции состояние пациента стало ухудшаться (бледность кожных покровов, диспноэ, периферический цианоз)
  • После индукции в наркоз пациенту потребовалось назначение катехоламинов, водная нагрузка и гидрокортизон
  • В течение нескольких минут развилась декомпенсация, дозировка норэпинефрина повышена до 3 мг/час, начата инфузия вазопрессина (2 ед/ч). Указанные меры привели к временной стабилизации гемодинамики
  • Хирургическая процедура включала в себя декортикацию плевральной шварты и легкого, а также удаление гноя
  • В аспирате эмпиемы, выполненном при поступлении, интраоперационных мазках и образцах ткани обнаружен Streptococcus anginosus. Начата антибактериальная терапия (унацид), произведена ее эскалация до меропенема и, в дальнейшем, деэскалация до пенициллина G
  • После вмешательства пациент переведен в ОРИТ, где развилась острая анурическая почечная недостаточность на фоне септического шока
  • Лабораторные данные подтверждали клиническую картину генерализованного воспаления (лейкоциты 30 000/мкл, СРБ 41.6 мг/дл), концентрации креатинина (1.6 мг/дл) и мочевины (90 мг/дл) также выше нормы, расстройство коагуляции (тест Квика 59%), анемия (гемоглобин 8 г/дл, гематокрит 23.9%), печеночная недостаточность
  • Через 20 минут после поступления в ОРИТ установлен катетер Шелдона, начата заместительная почечная терапия (ЗПТ)
  • На фоне развития септического шока и тяжелой гемодинамической нестабильности в контур ЗПТ добавлен CytoSorb

Терапия

  • 2 последовательных сессии терапии CytoSorb общей продолжительностью 48 часов (24 часа каждая)
  • Адсорбер применялся в контуре аппарата для заместительной почечной терапии (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
  • Скорость кровотока: 150-200 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Измерения

  • Потребность в катехоламинах
  • Концентрации маркеров воспаления
  • Функционирование почек

Результаты

  • Выраженная стабилизация гемодинамики за первые 12 часов терапии CytoSorb – дозировки норэпинефрина стало возможным сократить с 3 мг/ч до 0.7 мг/ч, вазопрессина – с 2 ед/ч до 0.6 ед/ч. Вазопрессин стало возможно отменить в течение 24 часов после начала терапии CytoSorb, дозировки норадреналина постепенно снижали до полной его отмены после экстубации на 2-е сутки после вмешательства
  • Контроль над генерализованным воспалением подтверждается снижением концентраций маркеров воспаления. При переводе пациента в общую палату лабораторные показатели находились в пределах нормы
  • Явное восстановление функции почек, спонтанный диурез, снижений концентраций креатинина и мочевины

Дальнейшая история пациента

  • Последующие рутинные рентгенографии свидетельствуют об успешной терапии
  • Пациент мобилен
  • Переведен в общую палату на 4-е сутки после операции, лабораторные показатели в норме
  • Через неделю после госпитализации выписан из стационара без физических ограничений

Выводы

  • Применение комбинации ЗПТ+ CytoSorb на фоне стандартной терапии шоковых состояний (антибиотики, водная нагрузка, гидрокортизон) позволило достичь скорейшей стабилизации гемодинамики, восстановления функции почек, а также купирования генерализованного воспаления
  • Мы считаем, что CytoSorb следует применять как можно раньше: во время обнаружения самых первых симптомов сепсиса и генерализации инфекции, это позволит предотвратить развитие воспалительного каскада
  • Установка CytoSorb в контур ЗПТ и его применение было простым и безопасным

Ключевые слова: эпилепсия, парапневмоническая эмпиема плевры, пмевмония, гемосорбция

Похожие публикации по теме: