Публикации

Применение CytoSorb в качестве адъювантной терапии 15-месячного ребенка с сепсисом и полиорганной недостаточностью

Cristian Pacheco1, Paula Ortiz MD2, Yuri Zuleta MD2
1 Перфузиология, детская больница Roberto del Rio, Сантьяго-де-Чили, Чили
2 Педиатрическое ОРИТ, детская больница Roberto del Rio, Сантьяго-де-Чили, Чили

Пациент: девочка, 1 год 3 мес., вес 11 кг. Рождена дома, вакцинации не проводились, медицинского обслуживания не получала. Поступила в стационар на 6-е сутки на фоне угнетения дыхания и развития лихорадки

Описание клинического случая

  • Гигиеническое состояние пациентки при поступлении неудовлетворительное. Отмечены бледность кожных покровов, диспноэ, тахикардия. Начата кислородная и жидкостная реанимация
  • Антибактериальная терапия пенициллином начата сразу после взятия образца для культурального исследования крови. Лейкоциты в норме, концентрация С-реактивного белка повышена, выражен метаболический ацидоз. На рентгенографии долевая консолидация правого легкого, плевральный выпот
  • После поступления в педиатрическое отделение состояние пациентки продолжало ухудшаться. Диагностирован септический шок, ребенок переведен в ОРИТ. Выполнена интубация, на фоне водной поддержки и персистирующей гипотонии назначены катехоламины (норэпинефрин и эпинефрин)
  • Эхокардиография подтверждает наличие плеврального выпота, охарактеризованного как эмпиема
  • Со временем развилась полиорганная недостаточность (ПОН), ОРДС, ДВС-синдром, абдоминальный компартмент-синдром и ОПП
  • В анализах крови и плевральном выпоте обнаружен Streptococcus pneumonia. Люмбальная пункция не проводилась по причине нестабильности состояния пациентки; ввиду вероятного инфицирования ЦНС назначена превентивная антибактериальная терапия (ванкомицин)
  • После установки катетера для торакоцентеза пациентка перенесла остановку сердца и дыхательной деятельности продолжительностью 9 минут. Применены 4 дозы эпинефрина (0.01 мг/кг)
  • После реанимации лактатацидоз усугубился (лактат в плазме 16 мг/дл), сохранялась гипотония. К этому времени рентгенологически подтверждено наличие правостороннего пневмоторакса и легочной гипертензии (по данным эхокардиографии). Для достижения вазодилятации назначен милринон, однако, это назначение приостановлено ввиду отсутствия реакции на препарат
  • PiCCO-мониторинг указывал на развитие вазоплегии, системное сосудистое сопротивление <200 дин*сек*см-5, сохранялась гипотония, развилась анурия
  • Абдоминальный компартмент-синдром купирован с помощью проведения парацентеза, после дренирования пневмоторакса и левостороннего плеврального выпота снизилась тяжесть гипоксемии. Установлен диализный катетер для потенциального проведения высокообъемной гемофильтрации. Проведение протективной вентиляции на этом этапе не представлялось возможным
  • На фоне вазоплегического септического шока, резистентного к вазоактивным препаратам (эпинефрин до 0.18 мкг/кг/мин, норэпинефрин до 0.48 мкг/кг/мин, метиленовая синь 0.76 мг/кг/ч), назначен вазопрессин (0.02 ед/кг/час). Адекватного ответа на него не зарегистрировано, концентрация лактата в плазме крови растет, ПОН прогрессирует
  • Было принято решение о начале ваЭКМО, в контур которого добавлен CytoSorb

Терапия

  • 1 сессия терапии CytoSorb общей продолжительностью 48 часов
  • Адсорбер работал в контуре ЭКМО (Rotaflow, оксигенатор Quadrox, Maquet)
  • Максимальная скорость кровотока ЭКМО: 3 л/мин
  • Антикоагуляция: гепарин
  • Расположение CytoSorb в контуре: пассивный байпасс от высокого давления к низкому

Измерения

  • Потребность в катехоламинах
  • Лактат
  • Улучшение функционирования органов и систем

Результаты

  • Значительное снижение дозировок катехоламинов в течение всего нескольких часов терапии CytoSorb, инфузии препаратов прекращены в течение 12 часов. Вазопрессин возможно стало отменить в течение короткого времени, эпинефрин – в течение 2-х часов, норэпинефрин – в течение 11 часов после начала терапии CytoSorb
  • Через 4 часа комбинированной терапии ЭКМО + CytoSorb метаболическй ацидоз разрешился, достигнуто выраженное снижение концентрации лактата в плазме (с 40 мг/дл до 11 мг/дл). Уровень pH повысился с 6.96 до 7.3 за время терапии CytoSorb (48 часов)
  • Впечатляющее восстановление функционирования органов и систем за 48 часов, включая легкие, систему свертывания крови и функции почек

Дальнейшая история пациента

  • Для выведения жидкости путем ультрафильтрации начата ЗПТ
  • Эхокардиография подтвердила восстановление сердечной функции (чрезмерно повышенная концентрация тропонина в крови постепенно снижалась)
  • На 4-е сутки проведена деканюляция, ЭКМО эксплантировано без осложнений
  • На КТ грудной клетки правостороння некротизирующая пневмония с наличием полости распада, частичный пневмоторакс и гидроторакс на задней поверхности легкого. Выполнен плевральный дренаж
  • Состояние пациентки улучшалось, со временем потребность в ИВЛ сократилась, ребенок экстубирован, гемодинамически стабилен
  • Несмотря на несколько процедур дренажа, присутствует постоянная утечка воздуха на фоне наличия пневмоторакса и бронхоплевральной фистулы, однако, это не приводит к проявлению неврологических нарушений

Выводы

  • Комбинация ЭКМО+CytoSorb, примененная для терапии пациентки с ПОН на фоне септического шока, вызванного Streptococcus pneumoniae, дала возможность достичь быстрой стабилизации гемодинамики, разрешения метаболического ацидоза и улучшения функционирования органов и систем
  • Применение CytoSorb в контуре ЭКМО было простым и безопасным

Ключевые слова: педиатрия, ребенок, пневмония, ЭКМО, ваЭКМО, гемосорбция

Похожие публикации по теме: