Публикации

Применение CytoSorb при гангрене Фурнье и септическом шоке

Dr.Günter Mesaric
1ОРИТ государственной больницы Feldbach-Fürstenfeld, Австрия

Пациент: мужчина, 54 года, поступил в больницу с высокой температурой. В анамнезе морбидное ожирение, ИМТ 48.4, инсулинозависимый сахарный диабет, гипертензия, перенесенный в 2006 г. миокардит, сниженная фракция выброса левого желудочка (40%), прогрессирующий язвенный колит, терапия преднизолоном 150 мг/сутки


Описание клинического случая
• Выяснилось, что перед поступлением у пациента произошло обострение язвенного колита, сопровождавшееся кровяной диареей. При осмотре обнаружен некроз тканей размером с ладонь, покраснение кожи в районе ануса (подозрение на перианальный абсцесс)
• В анализах: чрезвычайно высокий сахар крови 500 мг/дл (27.75 ммоль/л), СРБ 274 мг/дл, лейкоциты 15 000/мкл, креатинин 2.4 мг/дл (133.2 мкмоль/л)
• После осмотра пациент поступил в терапию перед плановым хирургическом вмешательством. Признаки недостаточности дыхания или сердечной деятельности отсутствовали
• На следующие сутки развилась острая почечная недостаточность, сопровождавшаяся значительным повышением ретенции мочи (креатинин 3 мг/дл (166.5 мкмоль/л))
• Было выполнено плановое хирургическое вмешательство. После вскрытия перианального абсцесса диагностирована гангрена Фурнье (некротический фасциит). Проведена обширная некрэктомия, резекция 2/3 тканей мошонки до ануса, санация подкожного воспалительного процесса, формирование колостомы
• Вскоре после начала хирургического вмешательства гемодинамический статус пациента ухудшился, для поддержки циркуляции потребовались высокие дозировки норэпинефрина (макс. 0.4 мкг/кг/мин)
• В мазках, взятых во время операции, выявлены грамотрицательные штаммы E.coli, Enterococcus faecium. Назначена антибактериальная терапия (тазобактам/пиперациллин, клиндамицин, фосфомицин)
• После операции пациент переведен в ОРИТ. SAPS II 55, ИВЛ
• Дозировка норэпинефрина увеличена до 0.45 мг/кг/мин. Выраженный лейкоцитоз (34 000/мкл), высокая концентрация СРБ (241 мг/л); прокальцитонин, тем не менее, в норме
• Синдром капиллярной утечки, потребность в водной нагрузке, положительный водный баланс (+10 л) в течение первых суток после операции, +11 л в течение последующих 24 часов, персистирующая анурия
• Установка катетера PiCCO, начало мониторинга гемодинамики и потребности в катехоламинах
• В течение 1-ых суток после операции произошло угнетение дыхательной функции, пациент перемещен в пронпозицию, после чего дыхание стабилизировалось
• Ввиду наличия симптоматики септического шока и развития ПОН, гипервоспаления и синдрома капиллярной утечки, через 4 часа после оперативного вмешательства было принято решение о начале ЗПТ в комбинации с терапией CytoSorb


Терапия
• 2 сессии терапии CytoSorb продолжительностью 24 часа (общая продолжительность – 48 часов)
• Адсорбер применялся в контуре аппарата ЗПТ (Gambro, Prismaflex) в режиме CVVHDF
• Скорость кровотока: 170 мл/мин
• Антикоагуляция: цитрат
• Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра

Измерения
• Гемодинамика
• Маркеры воспаления
• Маркеры функции почек
• Водный баланс


Результаты
• Стремительное улучшение гемодинамики: через 12 часов после начала терапии CytoSorb дозировку норэпинефрина, требуемую для поддержания САД на уровне 70 мм.рт.ст., стало возможным сократить вдвое (до 0.27 мг/кг/мин). Еще через 12 часов дозировку норэпинефрина снизили до 0.16 мкг/кг/мин. На протяжении вторых суток терапии CytoSorb потребность в норэпинефрине не менялась
• На 4-е сутки после операции лейкоцитоз усилился (40 000/мкл), затем концентрация лейкоцитов снизилась вдвое (до 20 000/мкл), после чего произошла ее нормализация. Во время терапии CytoSorb концентрация СРБ в плазме снизилась вдвое (до 103 мг/дл), на 7-е сутки после операции она снова немного возросла. Концентрация ПКТ оставалась стабильной на протяжении всего времени нахождения пациента в стационаре
• Диурез восстановился через сутки после окончания терапии CytoSorb
• Значительное сокращение потребности в водной нагрузке, нормальный водный баланс достигнут на 6-е сутки после операции. На 10-е сутки после операции стала возможной первая попытка достичь отрицательного водного баланса
Дальнейшая история пациента
• Несколько повторных некрэктомий (каждые 2-е суток), сопровождающихся нетяжелыми септическим эпизодами
• Окончание ЗПТ спустя 7 суток после ее начала, полное восстановление функции почек
• Окончание ИВЛ на 22- сутки, трахеостомия
• Во время написания клинического случая пациент находится в ОРИТ в ожидании ревизии колостомы и восстановления дефекта мягких тканей. Он стабилен, без неврологического дефицита. Несмотря на терапию кортизоном, язвенный колит прогрессирует, планируется трансплантация фекальной микробиоты (или бактериотерапия)
Выводы
• Применение комбинации ЗПТ + CytoSorb для этого пациента с гангреной Фурнье и септическим шоком позволило достичь быстрой стабилизации гемодинамики, нормализации воспалительного статуса, восстановления функции почек и регресса синдрома капиллярной утечки
• По нашему мнению, во время острой фазы воспаления пациента удалось стабилизировать с помощью терапии CytoSorb. Это позволило пациенту быстро восстановиться на фоне ограниченной функции левого желудочка, множественных осложнений, проблем с вентиляцией, а также с учетом риска смертности при гангрене Фурнье, который, принимая во внимание вышеперечисленные состояния, составлял 60%
• Применение адсорбера было простым и безопасным

Похожие публикации по теме:

Ключевые слова: гангрена Фурнье, сахарный диабет, язвенный колит