Публикации

Применение CytoSorb при тяжелом рабдомиолизе, остром делирии на фоне злоупотребления наркотическими веществами, пневмонии и сепсисе

Dr. Klaus Kögelmann1, Morten Scheller1 ,Dr. Dominik Jarczak2, Matthias Drüner1
1Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Klinikum Emden, г.Эмден, Германия
2Отделение интенсивной терапии, Университетская больница г.Гамбург, Германия
COTW 49/2018

Пациент: мужчина, 43 года, (вторичный диагноз: алкоголизм, злоупотребление разными видами наркотических веществ (каннабис, героин, метадон) бронхиальная астма), поступил в отделение неотложной помощи вскоре после приступа генерализованных судорог

Описание клинического случая

  • Начальная оценка пациента выявила психические отклонения на фоне подозреваемой интоксикации наркотическими веществами, выражавшееся, в частности, неудовлетворительным общим состоянием и делирием. Зарегистрированы судороги верхних конечностей, нистагм
  • Впоследствии пациент заявлял, что в это время он проходил метадоновую программу, в течение нескольких суток перед госпитализацией испытывал невыраженные головные боли, у него развился кашель. Пациент признался, что наутро перед госпитализацией выпил бутылку крепкого алкоголя
  • При поступлении температура 38,8°С, результаты лабораторных исследований указывают на развитие тяжелого рабдомиолиза (креатинкиназа 167 000 ед/л, миоглобин 44 000 нг/мл), лактатацидоз (лактат 56 мг/дл), начало развития почечной недостаточности. Пациент переведен в ОРИТ с подозрением на сепсис (тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз, энцефалопатия, гипоксемия, гипотензия)
  • За следующие 24 часа состояние пациента не улучшилось, несмотря на дифференцированную терапию по протоколам (антибактериальная терапия, жидкостная реанимация), начата продленная заместительная почечная терапия (ЗПТ)
  • Чрезмерно высокие концентрации прокальцитонина (43 нг/мл) и С-реактивного белка (159 мг/дл) указывали на наличие острой бактериальной инфекции. Концентрации маркеров функции печени также превышали норму (АсТ 6700 ед/л; АлТ 1544 ед/л, ЛДГ 4 496 ед/л)
  • Рентгенографическое исследование выявило билатеральные инфильтраты, диагноз “пневмония” подтвержден в качестве локуса воспалительной реакции
  • На фоне генерализованного воспаления и чрезмерно высоких концентраций маркеров рабдомиолиза в контур ЗПТ добавлен CytoSorb

Терапия

  • 17 последовательных сессий терапии CytoSorb общей продолжительностью 10 суток
  • Адсорбер применялся в контуре аппарата для заместительной почечной терапии (Multifiltrate, Fresenius Medical Care) в режиме CVVHD
  • Скорость кровотока: 100-150 мл/мин
  • Антикоагуляция: цитрат
  • Расположение CytoSorb в контуре: до гемофильтра

Измерения

  • Гемодинамика
  • Маркеры рабдомиолиза (креатинкиназа, миоглобин)
  • Концентрации маркеров воспаления (СРБ, ПКТ)
  • Лактат
  • Функционирование печени (АcТ, АлТ, ГГТ)

Результаты

  • Благодаря отсутствию развития шока, катехоламины требовались непродолжительное время
  • После значительного снижения концентрации креатинкиназы (смена адсорбера выполнялась каждые 12 часов) была предпринята попытка увеличить интервал работы каждого CytoSorb, однако, концентрации сразу начинали стремительно повышаться на фоне тяжелого течения рабдомиолиза. В общей сложности потребовалось 17 сеансов терапии CytoSorb для устойчивого снижения концентрации креатинкиназы в плазме крови со 176 000 ед/л до 1000 ед/л. Одновременно снизились концентрации миоглобина (с 44 000 нг/мл до 1680 нг/мл), функционирование почек восстановилось
  • Концентрации маркеров воспалительной реакции значительно снизились за время терапии CytoSorb (СРБ со 159 до 61.7 мг/дл; ПКТ с 43 до 0.48 нг/мл)
  • Быстрое снижение концентрации лактата в плазме крови
  • Устойчивое снижение концентраций маркеров функции печени в плазме крови (АсТ с 6700 до 648 ед/л; АлТ с 1544 до 91 ед/л; ЛДГ с 4496 ед/л до 486 ед/л)

Дальнейшая история пациента

  • В первые несколько суток развился некроз правой нижней конечности. На допплерографии подтвердилась артериальная окклюзия. Требовалось сосудистое вмешательство. Во время операции окклюзия сосудов не подтвердилась, - подозрения на компартмент-синдром на фоне рабдомиолиза. Выполнена медиальная и латеральная фасциотомия правой нижней конечности, медиальный разрез закрыт вакуумной губкой, латеральный – повязкой для закрытия ран Epigard
  • На фоне подозрения на гепарин-индуцированную тромбоцитопению применяется аргатробан. После отрицательного результата теста на гепарин- индуцированную агрегацию тромбоцитов, этиология тромбоцитопении была классифицирована как септическая
  • На 9-е сутки после окончания терапии CytoSorb проведена консультация сосудистого хирурга, получено назначение на ампутацию правой конечности до колена. Операция была выполнена без осложнений. После вмешательства пациент переведен в послеоперационную палату со стабильной гемодинамикой, дальнейшее лечение без критических эпизодов. Антибактериальная терапия скорректирована, назначен линезолид
  • Функция почек полностью восстановлена
  • Через 25 суток пациент переведен в общую палату

Выводы

  • Применение комбинации ЗПТ+ CytoSorb у пациента с пневмонией, тяжелым рабдомиолизом и делирием на фоне злоупотребления наркотическими средствами позволило достичь значимого и устойчивого снижения концентрации маркеров рабдомиолиза, разрешения лактатацидоза и общего улучшения клинической картины
  • Чрезмерно повышенные концентрации креатинкиназы невозможно было объяснить долгой обездвиженностью пациента, поэтому тяжесть рабдомиолиза объяснялась исключительно злоупотреблением алкоголем и наркотическими субстанциями (каннабис, героин, метадон). Этот клинический случай указывает на возможность применения CytoSorb у пациентов с рабдомиолизом различной этиологии
  • Установка CytoSorb в контур ЗПТ и его применение было простым и безопасным

Ключевые слова: пневмония, наркомания, наркоман, алкоголизм, судороги

Похожие публикации по теме: