Публикации

Применение экстракорпорального очищения крови CytoSorb по поводу тяжелой гипербилирубинемии и желтухи при лекарственном поражении печени

Extracorporeal blood purification therapy with Cytosorb (™) for severe hyperbilirubinemia and jaundice in drug induced liver injury

Выходные данные: Diena D. et al. Extracorporeal blood purification therapy with Cytosorb (™) for severe hyperbilirubinemia and jaundice in drug induced liver injury. Blood Purif 2022; 51(Suppl 2):Abstract 16.
Обзор
Предпосылки: Лекарственные поражения печени (ЛПП) – это достаточно разнородная группа клинико-морфологических вариантов повреждения печени на фоне приема медикаментов. Среди ЛПП выделяют лекарственно-индуцированные поражения печени, протекающие с холестазом (ЛИППХ), при котором наблюдается диспропорциональный рост щелочной фосфатазы в сравнении с аминотрансферазами сыворотки, а также рост уровня билирубина (иногда до чрезвычайно высоких значений) (1). Анаболические стероиды являются известной причиной ЛПП. Что еще более важно, их прием зачастую ассоциируется с развитием острого холестаза в период с 1 по 4 месяц с начала терапии (2).

Методы: У изначально здорового мужчины в возрасте 46 лет развились клинические признаки желтухи, сопровождающиеся небольшим ростом уровня энзимов печени (выше верхней границы нормы в 1.5 раза), более выраженным ростом уровня щелочной фосфатазы (превышение верхнего порога нормы в 3 раза) и тяжелой гипербилирубинемией (12.5 мг/дл). Маркеры коагуляции, гемолиза, а также гаптоглобин и лактатдегидрогеназа в норме. В ходе диагностики были исключены вирусные, инфекционные и иммунологические поражения, а также билиопанкреатические нарушения. По данным КТ и МРТ отмечено увеличение печени при отсутствии очаговых образований или других изменений паренхимы, что исключало наличие неопластических процессов. Впоследствии выполнена биопсия печени, подтверждающая наличие гепатоцеллюлярного и каналикулярного холестаза, а также некроза гепатоцитов. Результаты гистопатологии указывали на наличие токсического гепатита. Выяснилось, что пациент уже несколько недель употреблял анаболические стероиды для наращивания мышечной массы. В течение нескольких дней после поступления в стационар у него наблюдался рост общего билирубина до 40 мг/дл. У пациента не развилось других органных дисфункций, в частности почечной недостаточности, электролитных нарушений или сбоев диуреза.

Результаты: Рост уровня билирубина продолжался, несмотря на форсированный диурез. Пациенту прописано экстракорпоральное очищение крови с регионарной цитратной антикоагуляцией с адсорбционным картриджем (CytoSorb). Первый цикл терапии продолжительностью 72 часа и заменой адсорбера каждые 24 часа позволил снизить уровень билирубина на 50%. После повторного роста уровня билирубина был проведен еще один сеанс терапии длительностью 24 часа. Мы не наблюдали тромбирования контура или других осложнений, связанных с проведением экстракорпоральной терапии. Впоследствии уровни билирубина снизились ниже 10 мг/дл, и пациент был выписан из стационара. Изменение уровня билирубина в результате экстракорпорального очищения крови иллюстрировано на Рис.1. Спустя 5 месяцев пациент в удовлетворительном состоянии, уровни энзимов печени в норме, равно как и концентрация билирубина, клинические симптомы желтухи отсутствуют.

Выводы: Тяжелая гипербилирубинемия и желтуха, даже изолированные, представляют собой потенциально жизнеугрожающие состояния, которые при отсутствии острого печеночного повреждения не являются показаниями к трансплантации печени. CytoSorb является относительно новым устройством для экстракорпорального очищения крови со значительной площадью поверхности адсорбента (около 45м2), могущим удалять широкий спектр молекул весом до 55кДа. Его часто применяют при септическом шоке и других видах вазоплегического шока для борьбы с цитокиновым штормом. Несмотря на отсутствие результатов крупных проспективных рандомизированных исследований, в сериях клинических случаев, а также по данным in vivo и in vitro продемонстрировано эффективное удаление билирубина с помощью CytoSorb (3). Анализ 109 пациентов из международного реестра CytoSorb, которым проводили гемосорбцию по печеночным показателям, подтвердил значимое удаление адсорбером билирубина (в среднем дельта 4.6 мг/дл при средней продолжительности терапии 46 часов). Большинство пациентов были живы после завершения терапии (4). В настоящее время уровни билирубина, при которых показано проведение экстракорпоральной детоксикации (ЭКД), не определены. О применении ЭКД в качестве адъювантной терапии в отсутствие дисфункции почек ведутся дискуссии, где обсуждается стоимость, потенциальные осложнения и логистические издержки ввиду потребности в интенсивной терапии. Решение о начале экстракорпоральной поддержки следует принимать с применением междисциплинарного подхода.

В настоящем клиническом случае ЭКД рассматривалась в качестве выполнимой переходной терапии гипербилирубинемии, так как подобные нарушения не являются показателями к трансплантации печени, а функции печени могут улучшаться после отмены препаратов, вызвавших ЛПП.

Международная база публикаций CytoSorb Literature Database доступна по ссылке: https://literature.cytosorb-therapy.com

Публикации по теме:

• Гемосорбция - новые возможности терапии отдельных случаев интоксикации бромазепамом
• Экстракорпоральная гемосорбция CytoSorb в качестве потенциальной терапии тяжелых интоксикаций: обзор, обоснование и клинический опыт
• Успешная терапия тяжелой интоксикации кветиапином с помощью гемосорбции CytoSorb
• CytoSorb при интоксикации. Подборка публикаций