Публикации

Применение CytoSorb при эндокардите митрального и аортального клапана

Д-р Герхард Валичек (Gerhard Valicek), заведующий ОРИТ №2 Департамент АиР Университетской больницы г. Полтен (Pölten), Австрия

Краткое изложение
Пациент: мужчина, 63 года, с эндокардитом аортального и митрального клапанов, в анамнезе 2 операции по замене клапанов.

Описание клинического случая
• К моменту начала применения CytoSorb пациент находился в отделении кардиореанимации уже 17 суток ввиду сепсиса, вызванного Staph aureus
• Ввиду выраженного эндокардита митрального клапана (вегетации размером 2х2 см), связанной с ними митральной регургитации, а также риска эмболии было принято решение о замене митрального клапана
• На момент операции по замене клапана у пациента имеется диализ-зависимая почечная недостаточность, потребность в вазопрессорах в небольших дозировках, ввиду долговременной вентиляции установлена трахеостома
• Сопутствующие диагнозы: инсулинозависимый сахарный диабет, в анамнезе флаттер предсердий
• Во время вмешательства по замене митрального клапана на фоне ИК пациенту требовались высокие дозировки вазопрессоров (норэпинефрин), однако, несмотря на это, перфузионное давление оставалось низким даже после окончания ИК (гипердинамический тип гемодинамической недостаточности)
• После перевода в ОРИТ зарегистрирована недостаточность периферического кровообращения. Эхокардиография подтвердила гиповолемию, анализ формы пульсовой волны свидетельствовал о снижении периферического сосудистого сопротивления
• К списку препаратов был добавлен вазопрессин и гидрокортизон, позже эпинефрин
• Через 48 часов с наступлением гемодинамической стабилизации возможно стало отменить вазопрессин и эпинефрин, а также снизить дозировки норэпинефрина
• Последующая эхокардиография показала, что митральный клапан функционировал нормально, однако, отмечалась массивная аортальная регургитация с подозрением на разрастание вегетаций, связанных с эндокардитом, и массивный кальциноз некоронаной створки
• На 5-е сутки после вмешательства была проведена вторая операция, ревизия с заменой аортального клапана

Терапия
• 2 сессии терапии CytoSorb после замены митрального клапана (1 сессия длительностью 24 часа) и интра- и постоперационно во время и после замены аортального клапана (2-ая сессия продолжительностью 24 часа)
• CytoSorb применялся в контуре аппарата Multifiltrate, Fresenius Medical Care в режиме CVVHD
• Скорость кровотока: 100 мл/мин
• Антикоагуляция: цитрат
• CytoSorb размещен в контуре ПЗТ перед гемофильтром

Измерения
• Гемодинамика, потребность в катехоламинах
• Маркеры воспаления (прокальцитонин, IL-1 beta, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, TNF-alpha)

Результаты
• На протяжении первого сеанса терапии CytoSorb не было отмечено значительных изменений гемодинамики
• Лабораторные данные свидетельствовали о значительном снижении концентрации IL-6 по сравнению с анализом, взятым до начала терапии CytoSorb
• Вторая сессия терапии CytoSorb ассоциировалась со стабилизацией гемодинамики и сокращением воспалительной реакции
• Динамики постоперационной потребности в катехоламинах не зафиксировано. Вазоплегия не зарегистрирована, повышения концентраций медиаторов воспаления не отмечено, признаки ССВО отсутствуют 
• Эффективное снижение уровня лактата в плазме крови во время терапии CytoSorb

Дальнейшая история болезни пациента
• Во время дальнейшего пребывания в ОРИТ состояние пациента стабильное, несмотря на присутствие в анамнезе ПОН
• В дальнейшем переведен в отделение коронарной хирургии
• К сожалению, пациент скончался 3 недели спустя после замены аортального клапана в результате новой волны ПОН

Выводы
• Отсутствие изменений гемодинамики в течение первого сеанса терапии CytoSorb свидетельствовало о позднем начале подобной терапии (начата только после вмешательства) в условиях длительного предшествующего ССВО
• Раннее применение при остром эндокардите (раннее интраоперационное применение во время 2-го вмешательства) оказало положительное влияние на состояние пациента в части контроля иммунного ответа, что помогло стабилизировать гемодинамику и воспалительные синдромы
• Терапия CytoSorb была проста в применении и безопасна для пациента

Ключевые слова: кардиохирургия, эндокардит, митральный, аортальный, клапан, цитосорб

Публикации по теме: