Публикации

Применение CytoSorb у пациентки 16 лет с септическим шоком на фоне наличия несанированного очага инфекции

 Буров А. И., Чащухина А.Б., Брунова О.Ю., Макулова А.И., Кострица Н. С., и Савин И. А.

Пациент: девушка, 16 лет поступила по СМП с температурой 39°С, тахикардией, жалобами на боль в груди, кашель. Направляющий диагноз: ОРВИ, тяжелое течение, синкопальное состояние, ушиб мягких тканей грудной клетки. Девочка находилась дома одна, имели место потеря сознания и падение с высоты роста, удар пришёлся на грудную клетку.

Описание клинического случая

  • До поступления самостоятельная симптоматическая терапия дома: спрей мирамистин и жаропонижающие. За специализированной помощью не обращались
  • Календарь прививок выполнен. Часто болеющий ребенок в раннем детстве. Рецидивирующие ангины. От гриппа привита. Аллергический анамнез не отягощен
  • В стационаре диагностирована острая внебольничная (пневмококковая) двухсторонняя полисегментарная плевропневмония, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит
  • В связи с ухудшением клинической картины пациентка направлена на консультацию в ОРИТ
  • При поступлении в ОРИТ состояние тяжелое, субкомпенсированное по основным клиническим показателям. Пациентку перевели на ИВЛ, начата эмпирическая антибактериальная терапия широкого спектра (эртапенем, азитромицин)
  • Диагностирован ДВС-синдром, ОРДС тяжелой степени (коэффициент p/F 75), развитие полиорганной недостаточности (сердечно-сосудистой, почечной) и реактивного панкреатита
  • Состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, и в течение 10 часов от момента поступления диагностировано развитие септического шока
  • Гипотензия при наличии высокой потребности в вазопрессорной поддержке (норэпинефрин 1,45 мкг/кг/мин), лактатацидоз (лактат 7,4 ммоль/л), тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA составила 11 баллов
  • Отмечался высокий уровень маркеров воспаления (прокальцитонин 172,63 нг/мл, С-реактивный белок 313,20 мг/л)
  • Через 12 часов после постановки диагноза септический шок и отсутствия реакции на стандартную терапию было принято решение о начале процедуры экстракорпоральной очистки крови для стабилизации гемодинамики и предотвращения дальнейшего прогрессирования ПОН. Применялась комбинация заместительной почечной терапии и CytoSorb

Терапия

  • Одна сессия терапии CytoSorb продолжительностью 24 часа
  • CytoSorb был установлен в контур аппарата Prismaflex, (Gambro Medical, Sweden) в режиме CVVHDF (мембрана AN69ST, Baxter)
  • Скорость кровотока: 130 мл/мин
  • Антикоагуляция: гепарин 2-5 Ед/кг/час
  • Расположение сорбента в контуре: после гемофильтра

Оцениваемые параметры

  • Дозировки вазопрессорных препаратов
  • Баллы по шкале SOFA
  • Лактат
  • Уровень лабораторных маркеров воспаления в крови

Результаты

  • Через 3 часа после начала процедуры потребность в вазопрессорной поддержке снизилась с 1,45 до 0,5 мкг/кг/мин и оставалась стабильной до окончания процедуры экстракорпоральной очистки крови. Через 48 часов после начала терапии CytoSorb (и через 24 часа после пункции и дренирования плевральной полости справа, которое было проведено после завершения процедуры экстракорпоральной детоксикации) применение норэпинефрина для поддержки гемодинамики более не требовалось
  • Терапия ассоциировалась со снижением уровня прокальцитонина с 172,63 до 99,61 нг/мл в первые 6 часов после ее начала, однако, к 24 часу уровень прокальцитонина вновь начал нарастать и составил 142,21 нг/мл. В эндотрахеальном аспирате идентифицирован возбудитель (Streptococcus pneumoniae), проведена коррекция антибактериальной терапии по чувствительности (меропенем+линезолид+левофлоксацин). Через 48 часов после начала комбинированной терапии экстракорпоральной очистки крови и санации инфекционного очага концентрации медиаторов воспаления значительно снизились (прокальцитонин – до 64,56 нг/мл, СРБ – до 179,10 мг/л)
  • Уровень лактата артериальной крови снизился с 7,4 до 2,70 ммоль/л уже через 6 часов после начала экстракорпоральной очистки крови
  • После прекращения терапии комбинированной экстракорпоральной очистки крови снижение тяжести состояния по SOFA было минимальным (с 11 до 10 баллов). Однако, в течение 2 суток оценка по шкале SOFA снизились в общей сложности на 5 баллов (с 11 до 6 баллов)

Дальнейшая история пациента

  • Продленная ЗПТ и терапия CytoSorb был прекращены через 24 часа после их начала
  • Сразу после прекращения экстракорпоральной очистки крови был обнаружен очаг инфекции – плевральный выпот, выполнено дренирование плевральной полости справа. В плевральном экссудате обнаружен тот же возбудитель, что и в эндотрахеальном аспирате (Streptococcus pneumoniae)
  • На 4-е стуки после начала терапии экстракорпоральной очистки крови пациентку экстубировали
  • Пациентка в сознании, аппетит хороший, тошноты, рвоты нет. Диурез восстановился
  • Пациентка выписана в стабильном состоянии на 14-е сутки после начала процедуры 

Выводы

  • Интенсивная терапия с использованием комбинации CVVHDF и CytoSorb позволила снизить потребность в вазопрессорной поддержке у пациентки с септическом шоком
  • Применение комбинации CVVHDF и сорбции цитокинов позволило остановить прогрессирование полиорганной недостаточности и выиграть время до момента выявления и санации очага инфекции. Это указывает на то, что применение методики может быть рациональным у пациентов с септическим шоком и невозможностью быстрой санации очага инфекции
  • Важно отметить, что изменения по шкале SOFA были отложенными. Авторы предполагают, что оценка значимых изменений по шкале SOFA должна проводиться, по меньше мере, через 48 часов после начала процедуры экстракорпоральной очистки крови
  • CytoSorb был прост в применении и безопасен для пациентки

Ключевые слова: цитосорб, гемосорбция, гемоадсорбция, CytoSorb, пневмония 


Похожие публикации по теме: