Публикации

Использование новой системы гемоадсорбции для удаления цитокинов в качестве вспомогательной терапии для пациентов с септическим шоком и полиорганной дисфункцией: описание клинического случая

Решма Басу (Reshma Basu), Сунджай Патак1 (Sunjay Pathak), Джоти Гоял1 (Jyoti Goyal), Раджив Чондри1 (Rajeev Chaundry), Рати Б. Гоэль1 (Rati B. Goel), Анил Барваль1 (Anil Barwal)
Индийский журнал медицины критических состояний (Indian Critical Care Medicine) Декабрь 2014 Выпуск 18 Издание 12

CytoSorb® (производитель CytoSorbents Corporation, США) – новая система гемоадсорбции для удаления цитокинов. Цель настоящего исследования оценить клиническое применение CytoSorb для ведения пациентов с септическим шоком. Мы использовали эту систему в качестве вспомогательной терапевтической меры для стабилизации молодой пациентки с полиорганной недостаточностью и тяжелым сепсисом и септическим шоком. 36-летняя пациентка была госпитализирована с жалобами на недомогание, боль во всем теле и затрудненное дыхание. История болезни включала сахарный диабет 2-го типа, обструктивное апноэ сна, гипертензию, гипотериоз и морбидное ожирение. Был поставлен диагноз септический шок, полиорганная недостаточность и низкая перфузия. Система гемоадсорбции CytoSorb® применялась в качестве средства очистки крови. Оценки по шкале хронической органной недостаточности APACHE, шкале нарушения функции нескольких органов MODS и шкале оценки последовательного отказа органов SOFA были проведены до и после применения системы CytoSorb. Система CytoSorb может рассматриваться в качестве вспомогательной терапии для пациентов с септическим шоком.

Ключевые слова:
CytoSorb, гемоадсорбция, септический шок, синдром системного воспалительного ответа.

Введение
Уровень смертности пациентов с септическим шоком все еще находится на уровне 60%. Более часто смерть наступает в отделениях интенсивной терапии.[1] Для улучшения клинического исхода пациентов с сепсисом исследуются экстракорпоральные методики очистки крови. Гемоадсорбция с помощью CytoSorb® (производства CytoSorbents Corporation, США) является современной технологией, которая показала быструю элиминацию in vivo и in vitro многих ключевых цитокинов, включая интерлейкин-‐6 (IL-6), интерлейкин-‐1 (IL-‐1), фактор некроза опухолей (TNF) и интерлейкин-‐10 (IL-‐10), которые невозможно отфильтровать, применяя существующие технологии очистки крови.[2-‐5] Системы CytoSorb® состоят из пористых горошин полимерного адсорбента размером чуть больше крупинки соли, высокосовместимых с кровью. Горошины также обладают свойством селекции размера, они адсорбируют молекулы размером от 10000 до 50000 Да. Во время очистки крови токсичные молекулы малого размера попадают в поры и каналы на поверхности каждой горошины и задерживаются на внутренней поверхности горошин в результате гидрофобных взаимодействий с нейтральной липофильной поверхностью полимера, в то время как более крупные эссенциальные белки крови проходят фильтр и возвращаются назад пациенту.[6] Митцнер (Mitzner) et al сообщал об эффективности и хорошей переносимости терапии CytoSorb пациентом с хронической почечной недостаточностью и септическим шоком.[7] Мы сообщаем о применении CytoSorb® для стабилизации пациентки с септическим шоком, низким перфузионным статусом и полиорганной недостаточностью.

Подробнее: Использование новой системы гемоадсорбции для удаления цитокинов в качестве вспомогательной... »

Новая терапия септического шока на фоне некротического фасициита, вызванного β- гемолитическим стрептококком, с помощью адсорбции цитокинов

Губерт Хетц (Hubert Hetz)¹, Райнхард Бергер (Reinhard Berger)¹, Питер Рекнагель (Peter Recknagel)², Хайнц Штельцер (Heinz Steltzer)¹
¹ Отделение анестезиологии и интенсивной терапии, Больница скорой помощи «AUVA Meidling Emergency Hospital», Вена, Австрия
² Центр интеграции исследований и терапии, Центр контроля и лечения сепсиса, Университетская больница г.Йена, Йена, Германия

Вводная часть
Многочисленные исследования на животных, а также предварительные данные, полученные во время клинических испытаний на группе септических пациентов, продемонстрировали, что снижение уровней цитокинов в крови благодаря использованию экстракорпоральной фильтрационной системы CytoSorb может эффективно ослаблять воспалительный ответ при сепсисе и, возможно, улучшать клинический исход.

Краткий обзор
Клинический случай: 60-летняя женщина поступила в медицинское учреждение в связи с переломом руки. После процедуры остеосинтеза у пациентки зарегистрировано хирургическое инфицирование раны, прогрессирующее в некротический фасциит с дополнительно диагностированной инфекцией β- гемолитическим стрептококком. У пациентки начался септический шок, сопровождающийся полиорганной недостаточностью. В виду вышеперечисленного пациентке провели терапию с помощью CytoSorb в течение 4-х дней, результатом этого лечения явилось значительное снижение уровня IL-6 и общее улучшение состояния пациентки. В этом клиническом случае CytoSorb представляется интересной и безопасной экстракорпоральной терапией для стабилизации септических пациентов и поддержания их до хирургического вмешательства или выздоровления.

Подробнее: Новая терапия септического шока на фоне некротического фасициита, вызванного β- гемолитическим... »

Первое описание альбуминового диализа в системе одного перехода альбуминового диализата (SPAD) в сочетании с адсорбцией цитокинов при фульминантной форме печеночной недостаточности и гемофагоцитарном синдроме на фоне генерализованной инфекции Herpes Simplex Virus 1

Фриммель С. (Frimmel S), Шиппер Дж. (Schipper J), Хеншель Дж. (Henschel J), Тсуи Т.Я. (Tsui TY), Митцнер С.Р. (Mitzner S.R.), Кобалль С. (Koball S)
Отделение нефрологии, Медицинский факультет медицинского центра Университета г. Росток (Rostock University Medical Center), Росток, Германия Журнал Liver Transpl. 2014, сентябрь 19

К ИЗДАТЕЛЯМ:
Острая печеночная недостаточность (ОпечН) -‐ достаточно редкое, угрожающее жизни осложнение инфицирования herpes simplex virus (HSV), которое может возникнуть у иммунокомпетентных пациентов. Трансплантация печени является ultima ratio (последним доводом) в случаях прогрессирования ОПечН, несмотря на антивирусную терапию. 1 Для поддержания пациента до трансплантации терапевтической опцией является экстракорпоральная поддержка печени с помощью молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы MARS (Mars, Gambro, Лунд, Швеция)2. В подобных случаях существует мало данных о применении альбуминового диализа в системе одного перехода альбуминового диализата (SPAD)3. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз – тяжелый гипервоспалительный синдром, который может возникнуть при многих условиях. 4

Исследования на животных, отчеты о клинических случаях и предварительный данные из клинических испытаний на септических пациентах продемонстрировали, что снижение уровня цитокинов в крови, достигнутое с помощью экстракорпоральной адсорбционной системы CytoSorb, которая содержит крове-‐совместимые пористые горошины полимера (CytoSorb, Монмаут Джанкшн, штат Нью-‐Джерси), может эффективно уменьшать воспалительный ответ при сепсисе и, возможно, улучшать клинический исход. 5,6

ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ
Женщина, 50 лет, была доставлена в стационар с острым гепатитом и ОпечН. Трансвенозная биопсия печени показала острый некроз клеток печени. HSV1 был определен в качестве возбудителя, была начата антивирусная терапия ацикловиром. Так как печеночная недостаточность прогрессировала, пациентку перевели в отделение интенсивной терапии. Развился синдром полиорганной недостаточности, печеночная кома, тяжелая коагулопатия, острая почечная недостаточность с развитием анурии, респираторная недостаточность и артериальная гипотензия. Пациентка была включена в программу Eurotransplant для срочной пересадки печени. Гиперферритинемия до 266,000 μг/л (диапазон нормальных значений = 13-300 μг/л) в сочетании с панцитопенией и высоким уровнем растворимого рецептора интерлейкина-2 (IL-‐2) в плазме крови (6815 ЕД/мл, диапазон нормальных значений = 223‐710 ЕД/мл) вызывали подозрения на вторичный вирус-ассоциированный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Была проведена биопсия костного мозга. Гистологическое исследование выявило высокое число активированных макрофагов, сопровождащихся гранулоцитозом и эритроцитозом, что указывало в пользу диагноз вторичного вирус-ассоциированного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза на фоне HSV1.

Подробнее: Первое описание альбуминового диализа в системе одного перехода альбуминового диализата... »

Многоцентровые исследования системы CytoSorb

КРАТКИЙ ОБЗОР
Компания Цитосорбентс провела в Европе два многоцентровых исследования общим числом пациентов 150 человек с диагнозом сепсис и септический шок. Основной целью этих исследований явилась оценка эффективности и безопасности системы CytoSorb при использовании ее в течение 24 часов в сутки. Публикации этих исследований запланированы на 2016 год.

В США после одобрения Федеральной Службы по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами проведено исследование интраоперационного применения CytoSorb в течение сложных кардиохирургических операций в нескольких центрах.
В дополнение к исследованиям, инициированным компанией Cytosorbents, мы рады предложить Вашему вниманию более 100 исследований, инициированных докторами, а также 16 исследований, в данный момент набирающих пациентов или находящихся на стадии обработки данных. Некоторые из них – многоцентровые исследования в области острого панкреатита и септического шока различной этиологии.

Подробнее: Многоцентровые исследования системы CytoSorb »

Клинический опыт применения системы для экстракорпоральной адсорбции цитокинов в терапии септического шока и полиорганной недостаточности

Сате П. (Sathe P.), Сакхавалкар П. (Sakhavalkar P.), Кумар С. (Kumar S.), Чудхари С. (Choudhary S)
Журнал «Critical Care» 2015, 19 (Приложение 1), стр. 130

Краткий обзор
Ретроспективный анализ серии клинических случаев из 19 пациентов отделения интенсивной терапии имел целью проанализировать клиническую безопасность применения CytoSorb в качестве дополнительной терапии, выбор пациентов, время начала терапии CytoSorb, количество систем CytoSorb, требуемых для одного пациента, и селективные маркеры для идентификации времени начала терапии.

Все выбранные пациенты с сепсисом/септическим шоком имели высокий риск смертности (APACHE II > 17, SOFA >11). Четыре пациента были спасены с помощью терапии CytoSorb. Важно, для троих из них терапия была начата на раннем этапе (<24 часов после поступления). Количество баллов по шкале APACHE снизилось более чем на 5 пунктов у пяти пациентов после однократного применения CytoSorb. Из тех пациентов, которые умерли, большинство (n=11) были обеспечены терапией CytoSorb только однократно, а семи пациентам терапия была проведена поздно (>24 часов).

Авторы утверждают, что лучший клинический исход ожидаем в случае раннего начала терапии (< 24 часов). Однако, требуются исследования для уточнения роли CytoSorb в терапии пациентов с септическим шоком / полиорганной недостаточностью.

http://ccforum.com/content/19/S1/P130

Подробнее: Клинический опыт применения системы для экстракорпоральной адсорбции цитокинов в терапии... »

Удаление цитокинов из крови пациента при проведении операции в условиях искусственного кровообращения

Информация предоставлена: Доктор Мартин Бернарди (Dr. Martin Bernardi), Медицинский университет г.Вена (Medical University of Vienna)
Официальное название: Эффективность удаления цитокинов у пациентов в условиях искусственного кровообращения с применением фильтра CYTOSORB ™

Тип исследования: интервенционное
План исследования:
Распределение пациентов: рандомизированное
Конечная точка исследования: исследование эффективности
Маскировка исследования: одиночное слепое исследование
Первичная цель исследования: терапия

Операция в условиях искусственного кровообращения инициирует синдром системной воспалительной реакции, индуцированный внешними (анестезия, контактная фаза, эндотоксемия) и внутренними (повреждение тканей, эндотелиальная активация клеток, ишемически-реперфузионное повреждение миокарда) факторами.
Моноциты играют важную роль в системном воспалении и продуцируют про- и антивоспалительные цитокины. Активация моноцитов в экстракорпоральном контуре ведет к нарушению регуляции воспалительного гомеостаза, повышению уровня концентрации провоспалительных медиаторов, таких как TNF-a, IL-1β, IL-6 и IL-18 в плазме, за чем следует повышение уровня концентрации противовоспалительных цитокинов, таких как IL-10. Сильный воспалительный ответ индуцирует пост-операционную иммуносупрессию, на которую указывает нарушение липополисахарид-индуцированной секреции TNF-a. Наряду с этим наблюдаются нарушение периферического кровообращения, повышение уровня лактата, выраженное скопление жидкости, повышение потребности в вазопрессорах и церебральная дисфункция. Все эти факторы могут задерживать возможность отключения от ИВЛ, восстановление функции органов и выписку из реанимации.
Таким образом, меры, предпринимаемые для снижения силы воспалительного ответа, потенциально могут улучшить постоперационный исход. Использование адсорбции цитокинов во время операции с применением искусственного кровообращения оказывает значительное влияние на уровни концентрации цитокинов в первые 36 часов после хирургического вмешательства и снижает воспалительный ответ на срок до 3-х дней после операции.

Идентификатор исследования ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01879176

Подробнее: Удаление цитокинов из крови пациента при проведении операции в условиях искусственного... »

Эффективность воздействия новой системы гемоадсорбции цитокинов на воспалительный ответ при септическом шоке после резекции головки поджелудочной железы – отчет о клиническом случае

Томеску Д. ^1,4 (Tomescu D.), Дима С.О.² (Dima SO), Танасеску С. ¹ (Tânâsescu S.), Танасе С.П. ³ (Tânase CP), Настасе А. ² (Nâstase A), Попеску М. ⁴ (Popescu M)
¹ Отделение анестезиологии и интенсивной терапии III, Клиника Fundeni Clinical Institute, Бухарест, Румыния
² Отделение общей хирургии и трансплантации печени, Клиника Fundeni Clinical Institute, Бухарест, Румыния
³ Университет “Titu Maiorescu”, медицинский факультет, Бухарест, Румыния
⁴ Университет медицины и фармакологии им. Карола Давила, Бухарест, Румыния
Журнал «Анестезия и интенсивная терапия» (Journal of Anaesthesia and Intensive Care) 2014;21 (2):134-‐138, Румыния

Краткий обзор
Тяжелый сепсис и септический шок ассоциируются с иммунным каскадом, который вызывает полиорганную недостаточность. На сегодняшний день не существует специализированной терапии, созданной специально для модуляции и ребалансировки уровней концентрации воспалительных цитокинов. Мы даем отчет о следующем клиническом случае: мужчина, 50 лет с постоперационным септическим шоком после резекции головки поджелудочной железы на фоне кистозной опухоли поджелудочной железы. Применение системы гемоадсорбции (CytoSorb®) во время продолжительной вено-‐венозной гемофильтрации ассоциируется со снижением концентрации фактора некроза опухолей альфа (TNFα), интерлейкина-‐1β (IL-‐1β), интерферона гамма (IFNΥ) и повышением уровня концентрации интерлейкина-‐10 (Измерения проводились до и после двух последовательных сессий терапии CytoSorb®). Эффективность применения системы CytoSorb® по удалению провоспалительных цитокинов проявляется в стабилизации гемодинамического профиля, сердечного выброса и нормализации индекса системного сосудистого сопротивления, а также сокращении потребности в вазопрессорной поддержке. Для определения показаний к применению системы CytoSorb® и оценки общего клинического исхода требуются дальнейшие проспективные клинические исследования.

Подробнее: Эффективность воздействия новой системы гемоадсорбции цитокинов на воспалительный ответ... »

Первая успешная комбинация экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) с терапией удаления цитокинов при кардиогенном септическом шоке: отчет о клиническом случае

First successful combination of ECMO with cytokine removal therapy in cardiogenic septic shock: A case report
Frank Bruenger ¹, Lukasz Kizner ¹, Jan Weile ², Michael Morshuis ¹, Jan F. Gummert ¹
¹ Клиника торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, Центр сердца и диабета Северной Рейн-Вестфалии, Бад-Эйнхаузен – Германия
² Институт лабораторной и трансфузионной медицины, центр сердца и диабета Северной Рейн-Вестфалии, Бад-Эйнхаузен – Германия
Опубликовано в журнале International Journal of Artificial Organs 2015; 00(00):000-000. DOI: 10.5301/ijao.5000382

КРАТКИЙ ОБЗОР

Цель: Новая система для гемоадсорбции, предназначенная для дополнительной терапии пациентов с повышенными уровнями цитокинов в условиях синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсиса показала многообещающие результаты. Мы докладываем о благоприятных результатах применения системы у пациента с кардиогенным шоком, получающего комбинированную экстракорпоральную поддержку с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), устройства для механической поддержки левого желудочка и постоянной вено-венозной гемофильтрации, несмотря на септическое состояние пациента.

Методы: у 39-летнего пациента выявлен фульминантный острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и кардиогенный септический шок. Для циркуляторной поддержки применялось вено-артериальное ЭКМО. Во время течения болезни в дополнение к хронической почечной недостаточности у пациента развилась острая почечная недостаточность, в связи с чем пришлось начать постоянную вено-венозную гемофильтрацию. Поскольку произошла остановка сердечной деятельности (оба желудочка), было имплантировано устройство для механической поддержки левого желудочка в комбинации с вено-венозным (правым) ЭКМО, несмотря на сепсис. После операции уровень IL-6 и дозировка вазопрессоров резко повысились. В связи с этим в контур аппарата для вено-венозной гемофильтрации поместили систему CytoSorb, и в последующие 4 дня было проведено 3 сессии.

Результаты: Во время терапии CytoSorb маркеры воспаления IL-6, прокальцитонин, С-реактивный белок снизились конкоминантно с потребностью в вазопрессорах. Не было зарегистрировано неблагоприятных эффектов, связанных с системой CytoSorb, во время или после сессий терапии.

Выводы: Это первый отчет о клиническом случае, когда пациента с тяжелым сепсисом назначили комбинированную терапию с применением устройства для механической поддержки левого желудочка, вено-венозного (правого) ЭКМО, постоянной вено-венозной гемофильтрации и системы CytoSorb. Вышеуказанная комбинация имела практическое значение, была технически осуществима и высоко эффективна. Комбинация представляет собой разумный подход для улучшения выживаемости пациентов с полиорганной недостаточностью, требующей поддержки нескольких органов.

Ключевые слова: Септический шок, гемосорбция, CytoSorb, устройство для механической поддержки левого желудочка, ЭКМО, постоянная вено-венозная гемофильтрация.

*****************************************************************

Предпосылки
Системное воспаление и сепсис могут сопровождаться ОРДС, в связи с чем в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) в качестве органо-поддерживающей терапии часто используют ЭКМО. (1) Механизмы, ведущие к капиллярной утечке и последующее развитие отека легких до настоящего момента до конца не понятны, тем не менее, цитокины и их непропорциональное выделение во время системного воспаления, кажется, играют решающую роль в этом процессе.(2,3) С этой точки зрения кажется разумным контролировать воспалительный ответ и оказывать пациенту поддержку до тех пор, пока не ослабнет воспаление, и не восстановится оксигенация легких. Новая система для гемоадсорбции, предназначенная для дополнительной терапии пациентов с повышенными уровнями цитокинов в условиях синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и сепсиса, показала многообещающие результаты при лечении септических пациентов. Она также успешно применялась в качестве средства терапии в других случаях повышения уровней концентрации цитокинов (например, в общей кардиохирургии с применением аппаратов искусственного кровообращения)(8). Таким образом, система представляет собой обнадеживающий инструмент для решения подобной проблемы. В настоящем отчете о клиническом случае мы рассматриваем пациента с дисфункцией нескольких органов и потребностью в многочисленных органо-поддерживающих мероприятиях из-за фульминантного ОРДС и кардиогенного септического шока. Пациенту была проведена дополнительная терапия с помощью CytoSorb. Одобрение этического комитета для данного исследования не потребовалось; было получено информированное согласие от родственников пациента.

Презентация клинического случая
Пациент: мужчина, 39 лет, в анамнезе дилатационная кардиомиопатия (фракция изгнания левого желудочка – 20%) одиопатической этиологии, с 2006 до 2012 года регулярно проходил обследование в медицинском учреждении. Дальнейшая история болезни включала вторичную легочную гипертензию, недостаточность митрального клапана от 2 до 3 степени, хроническую почечную недостаточность в стадии компенсированной ретенции, гипотиреоз и злоупотребление никотином и анаболиками. В 2006 году пациенту был имплантирован двухкамерный кардиовертер-дефибриллятор, в январе 2007 года было принято решение о плановой трансплантации.

В январе 2013 года пациент провел в стационаре 3 дня во время рутинной диспансеризации. Спустя неделю пациент обратился в другую больницу с диспноэ. После неинвазивной вентиляции легких состояние пациента резко ухудшилось, он был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Проведенное ренгеновское исследование подтвердило наличие двусторонних массивных инфильтратов. В течение нескольких часов у пациента развился фульминантный ОРДС и кардиогенный септический шок (лейкоциты 18700/μл, С-реактивный белок 18 мг/дл, прокальцитонин 52 нг/мл); для стабилизации гемодинамики была назначена высокая доза катехоламинов (ноэпинефрин 6-8 мг/час, эпинефрин 5-8 мг/час, среднее артериальное давление 55-60 мм рт. ст.).

После телефонного звонка из больницы, в которую госпитализировали пациента, наша команда на базе больницы, в которую он был госпитализирован, имплантировала ему вено-артериальное ЭКМО через бедренную артерию, после чего пациента перевезли в наш Центр. В дальнейшем в виду подозрений на грипп базовая терапия осуществлялась с помощью препарата тамифлу (Tamiflu) в течение 4 дней. В отделение ОИТ ИВЛ осуществялась в режиме контроля по давлению, сразу же начали терапию антибиотиками: линезолид (Linezolid), меропенем (Meropenem), моксифлоксацин (Moxifloxacin), вориконазол (Voriconazol) и ацикловир (Acyclovir). Потребность в катехоламинах в последующие дни значительно снизилась (норэпинефрин 0.5 мг/ч, эпинефрин 0.4 мг/час, вазопрессин 0.04 ед/час, среднее вартериальное давление 65-70 мм рт. ст.). Проведенный через двое суток бронхоальвеолярный лаваж подтвердил колонизацию viridans streptococci, однако, полимеразцная цепная реакция (ПЦР) не выявила вируса гриппа.

Во время лечения у пациента развилась острая почечная недостаточность в дополнение к его хронической почечной недостаточности. Повысились уровни креатинина и мочевины в плазме (Таблица 1), а также снизилась экскреция мочи (данные не представлены).

Таблица 1.

В дополнение несмотря на значительный положительный жидкостный баланс (около 10 л), смещение баланса в отрицательную сторону с помощью диуретиков оказалось невозможным (этакриновая кислота, фуросемид внутривенно). Была начата непрерывная веновенозная гемофильтрация, что привело к нормализации концентрации креатинина и мочевины (Таблица 1) в течение последующих дней. Однако в связи с глобальной (бивентрикулярной) акинезией сердца и высоким риском внутрисердечного тромбоза мы решили имплантировать левожелудочковый обход LVAD; Heartware, Framigham, MA, USA) в комбинации с правосторонним ЭКМО (rECMO, Centimag; Thoratec, Pleasanton, CA USA) заменив ими веноартериальное ЭКМО для обеспечения раздельной поддержки левого и правого желудочков и стабилизации гемодинамики. Для обеспечения этого комбинированного вмешательства была произведена стернотомия. Контур ЭКМО был подключен между полой веной (бедренная венозная канюля, проведенная до уровня правого предсердия) и легочной артерией (посредством анастомоза «конец-в-бок» с 8 мм протезом Hemashield, к которому в свою очередь была присоединена стандартная канюля). Левожелудочковый обход был подключен между верхушкой левого желудочка и восходящей аортой.

Что важно, хирургическое вмешательство было проведено несмотря на сепсис. Послеоперационное состояние пациента ожидаемо ухудшилось в последующие несколько часов, создавая потребность в высоких дозировках вазопрессоров (норэпинефрин 2 мг/час, эпинефрин 1 мг/час, вазопрессин 0.32 ЕД/час). Ухудшение состояния и развитие лейкоцитоза (15300/μл), а также чрезмерное повышение уровня концентрации интерлейкина 6 в плазме крови (1535 пг/мл) и высокий уровень лактата (3.3 ммоль/л) указывали на развитие тяжелого сепсиса.

В качестве последнего средства в контур аппарата для постоянной вено-венозной гемофильтрации (AK200; Gumbro, Лунд, Швеция), был подключен CytoSorb (Штаб-квартира CytoSorbents Europe, Берлин, Германия). Адсорбер CytoSorb подключали сериями, размещая в контуре перед гемофильтром, от CytoSorb к пациенту шел катетер Шелдона, установленный во внутреннюю яремную вену. Сессии терапии CytoSorb проводились в 1-ый, а также во 2-ой и 4-ый дни после операции. Длительность сессий составляла от 18 до 21 часов. Скорость кровотока варьировалась от 155 мл/мин до 240 мл/мин, антикоагуляция выполнялась с помощью гепарина для поддержания частичного активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в диапазоне от 60 до 80, мониторинг АЧТВ проводился каждые 4 часа. Кроме этого, каждые 8 часов анализировалось содержание ATIII, фибриногена и количество тромбоцитов, при необходимости выполняли их замещение. Важно отметить, что прямая установка CytoSorb в контур ЭКМО опасна риском аспирации и течи контура, и, таким образом, строго противопоказана.

Рис.1 Режимы терапии и тренд уровней IL-6, прокальцитонина и С-реактивного белка до, во время и после терапии CytoSorb.

Рис.2 Режимы терапии и и уровни потребности в вазопрессорах до, во время и после терапии CytoSorb.

За весь период терапии (4 дня) пациент получал линезолид, меропенем, моксифлоксацин, кориконазол и ацикловир в виде болюсных введений. Адаптации дозировки за время время лечения не проводилось. С началом терапии CytoSorb в комбинации с ЭКМО маркеры воспаления (интерлейкин 6, прокальцитонин и С-реактивный белок) существенно снизились во время лечения и продолжили снижаться в течение последующих дней (Рис.1). Кроме того, нам удалось значительно снизить дозировку вазопрессоров и совсем прекратить их применение во время (норэпинефрин и вазопрессин) и через некоторое время после последней сессии (эпинефрин) терапии CytoSorb (Рис. 2). Важно отметить, что не было зарегистрировано никакого отрицательного влияние на количество тромбоцитов, а дозировку антибиоткиов не пришлось кореектировать на протяжении всей продолжительности терапии CytoSorb и после нее. Вено-венозное (правое) ЭКМО отключили через 19 дней, а отлучение от ИВЛ провели спустя 27 дней после окончания терапии. Для регенерации почек пациент находился на продолжительной вено-венозной гемофильтрации еще 21 день, и был выписан из ОИТ на 38 день, а из стационара – на 76 день после последней сессии терапии CytoSorb в комбинации с устройством для механической поддержки левого желудочка. Пациент все еще числится в очереди на трансплантацию.

Выводы

Это первый отчет о клиническом случае, где для терапии применялась комбинация устройства для механической поддержки левого желудочка, вено-венозного (правого) ЭКМО, постоянной вено-венозной гемофильтрации и CytoSorb. Вышеуказанная комбинация имела практическое значение, была технически осуществима и очень благотворна для пациента. Не было зарегистрировано неблагоприятных эффектов, связанных с системой CytoSorb, во время или после сессий терапии. Ввиду того, что терапия пациента была многоуровневой, включала в себя клиническую и фармакологическую поддержку, кажется амбициозным заявлять, что система CytoSorb явилась залогом успешного лечения. Однако, так как состояние пациента сильно ухудшилось после проведения обширного хирургического вмешательства, у пациента был септический шок, а дозировки вазопрессоров - оченьвысокими, мы решили применить CytoSorb в качестве последнего средства. После начала терапии CytoSorb воспалительный статус пациента улучшился, вазопрессорную поддержку возможно стало сократить, а вскоре и отменить. Это соответствует другим отчетам о клинических случаях и клиническим исследованиям, в которых сообщается о подобных эффектах, оказываемых на воспаление и клинический исход (4-8).

Стоит отменить, что ранее в литературе были описаны некоторые другие позитивные результаты гемоадсорбции. Пенг (Peng) и его коллеги на живтоных моделях с абдоминальным сепсисом (каловый перитонит) продемонстрировали возможность системы CytoSorb не только эффективно снижать уровни цитокинов, но также оказывать положительный эффект на гемодинамику (улучшение среднего артериального давления) и кратковременную выживаемость (9). Та же группа определила, что гемоадсорбция с помощью CytoSorb может снизить синтез de novo медиаторов воспаления и даже остановить и предотвратить цитокино- и медитор- индуцированнное повреждение тканей (10).

Более того, благодаря исследованиям на животных есть доказательства того, что гемоадсорбция может оказывать прямое влияние на клеточный иммунный ответ путем модуляции хемокиновых градиентов и перенаправления траффика лейкоцитов к месту воспаления (11,12).

Таким образом, систему CytoSorb можно применять в комбинации с ЭКМО – это приносит значительную пользу пациенту, и таким образом, является разумным подходом для улучшения выживаемости пациентов с дисфункцией нескольких органов и потребностью в нескольких органо-поддерживающих видах лечения.

Похожие публикации по теме:

Гемоперфузия с использованием CytoSorb® у пациента с циррозом печени с диагнозом полиорганная недостаточность и сепсис – отчет о клиническом случае

А.Грубер (A. Gruber) Ф. Фирлингер (F. Firlinger) К.Ленц (К. Lenz) М. Клоди (М. Clodi)
Отделение терапии и интенсивной медицины монастырской больницы братства Барнхерциге (Konventhospital Barmherzige Brueder) Линц, Австрия. Журнал Infection 41 (Прилож. 1), стр.1–стр.90; Краткое изложение № 056

ПРЕДПОСЫЛКИ:
Гемоперфузия с помощью CytoSorb – новая опция терапии пациентов с сепсисом и септическим шоком. Технология реализована с помощью биосовместимых полимерных горошин, которые удерживают и поглощают цитокины и другие молекулы весом от 10 до 55 кДа. Несколько исследований in-vitro и исследований на животных продемонстрировали эффективное удаление токсических уровней цитокинов. (2) Клинические исследования были многообещающими в отношении эффективности и безопасности терапии. (1) Мы использовали систему CytoSorb для стабилизации молодого пациента с полиорганной недостаточностью и тяжелым сепсисом.

ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ СЛУЧАЕ:
Мужчина, 37 лет, с диагнозом цирроз печени поступил в отделение интенсивной терапии ОИТ в результате полиорганной недостаточности на фоне двусторонней пневмонии, вызванной staphylococcus aureus. Несмотря на терапию антибиотиками состояние пациента ухудшалось: он стал гемодинамически нестабилен, развилась почечная недостаточность, гепатическая энцефалопатия дыхательная недостаточность. 18 баллов шкале динамической оценки органной недостаточности (CLIF SOFA Score), отказ более чем 3 органов, острое повреждение почек 3-ей стадии, гепатическая энцефалопатия 3-ей степени; катехоламин-зависимая циркуляция, нарушение коагуляции (Международное нормализованное отношение (INR) 1.9), печеночная недостаточность (билирубин 9.2 мг/дл), легочная недостаточность (paO2/FiO2 < 200). Оценка по шкале SOFA 16, оценка риска смертности >90 %.

Подробнее: Гемоперфузия с использованием CytoSorb® у пациента с циррозом печени с диагнозом полиорганная... »

Колонка "Десепта" не является аналогом CytoSorb

CytoSorb превосходит эффективность колонки Десепта в несколько раз и не требует гепаринизации.

Адсорбент CytoSorb - это интеллектуальный полимер, абсолютно твердый, как стекло, и поэтому не имеющий физической возможности разбухать, в отличие от наполнителей адсорбирующих колонок других производителей. Адсорбент внутри колонки CytoSorb имеет поры различной величины, затягивающие внутрь, и удерживающие в себе субстанции молекулярным весом 0-55 кДа. Имеется множество подтверждений отсутствия возвращения удерживаемых субстанций в кровь в течение 24 часов, например, здесь: Фаенца et al. /Faenza et al./ Журнал Critical Care 2016, 20 (Прилож.2):P192). Благодаря гидрофобному взаимодействию, возникающему в адсорбере, колонка CytoSorb никогда не поглотит из крови какую-либо субстанцию без остатка, поглощение происходит только до момента выравнивая концентраций; поэтому чем меньше в крови какого-то вещества, тем меньше его поглощается колонкой. От этого и зависит иммуномодулирующее действие адсорбента.

Стандартный срок использования колонки CytoSorb 6-24 часа, что в несколько раз превышает время эффективной работы других колонок.
В качестве насоса крови может выступать не только перфузионный насос, аппарат для диализа, но также и центрифужный насос ЭКМО, и аппарат искусственного кровообращения (АИК). Это еще одно из основных отличий колонки CytoSorb.
Давление, выдерживаемое CytoSorb, и скорость перфузии, на которой он может работать, в разы превосходит возможности других колонок.

Подробнее: Колонка "Десепта" не является аналогом CytoSorb »

Комбинация ЭКМО и сорбции цитокинов в терапии тяжелого сепсиса, кардиогенного шока и ОРДС

Combination of ECMO and cytokine adsorption therapy for severe sepsis with cardiogenic shock and ARDS

Lees NJ¹, Rosenberg A², Hurtado-Doce AI², Jones J², Marczin N³⁴⁵, Zeroiuh M⁶, Weymann A⁶, Sabashnikov A⁷, Simon AR⁶, Popov AF⁶
¹Department of Anaesthetic and Critical Care, Harefield Hospital, Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, Hill End Road, Harefield, Middlesex, UB9 6JH, Великобритания
²Department of Anaesthetic and Critical Care, Harefield Hospital, Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, Hill End Road, Harefield, Middlesex, UB9 6JH, Великобритания
³Imperial College, London, Великобритания.
⁴Harefield Hospital, Middlesex, Великобритания.
⁵Semmelweis University, Budapest, Венгрия.
⁶Department of Cardiothoracic Transplantation and Mechanical Circulatory Support, Harefield Hospital, Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, Hill End Road, Harefield, Middlesex, UB9 6JH, Великобритания
⁷Department of Cardiothoracic Transplantation and Mechanical Circulatory Support, Harefield Hospital, Royal Brompton & Harefield NHS Foundation Trust, Hill End Road, Harefield, Middlesex, UB9 6JH, Великобритания

Опубликовано в журнале Critical Care Medicine 2015
Ссылка на оригинал публикации: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27436098/

Клинический случай: Женщина 33 лет, в хорошей физической форме, 5 мес. после родов, поступила с симптомами гриппа длительностью 4 суток, дыхательной недостаточностью, делирием, болью в груди и животе. При первичном осмотре выявлена гипертермия, тахипноэ, диагностирован шок, ОРДС (3.7 по шкале Мюррея), метаболический ацидоз (p.H 7.1) и нейтропения. Трансторокальная эхокардиография выявила систолическую недостаточность левого желудочка при отсутствии гипертрофии (фракция выброса < 15%) и нормальную работу правого желудочка. Состояние пациентки быстро ухудшалось, ее перевели на искусственную вентиляцию легких, начали терапию внегоспитальной пневмонии, в дополнение к добутамину сделали назначения вазопрессоров (норэпинефрин (1-1.5 мкг/кг/мин) и вазопрессин в дозировке 0.04 Ед/час). Пациентку перевели в наш центр для проведения ЭКМО. Ввиду тяжести комбинированной дыхательной и сердечной недостаточности, а также ухудшения функционирования органов и подъема уровня лактата, на 5-ый час после поступления пациентку перевели на вено-артериальную ЭКМО (чрескожная канюляция из бедренного доступа). Система CytoSorb была установлена в контур гемофильтрации Gumbro, сессия терапии CytoSorb продолжалась 24 часа. Антикоагуляция выполнялась с помощью гепарина. По результатам прямой бронхоскопии обнаружен штамм золотистого стафилококка, продуцирующий лейкоцидин (токсин Пантона-Валентайна) и свиной грипп (вирус гриппа А(H1N1)).

Подробнее: Терапия сепсиса и свиного гриппа с помощью ЭКМО и CytoSorb Комбинация ЭКМО и адсорбции цитокинов... »

Решма Басу (Reshma Basu), Сунджай Патак¹ (Sunjay Pathak), Джоти Гоял¹ (Jyoti Goyal), Раджив Чондри¹ (Rajeev Chaundry), Рати Б. Гоэль¹ (Rati B. Goel), Анил Барваль¹ (Anil Barwal)

Краткий обзор

Пациент: женщина, 36 лет, с диагнозом септический шок (уросепсис), полиорганной недостаточностью (ОРДС, острое повреждение почек, артериальная гипотензия) и низкой перфузией. Баллы по шкале SOFA: 15, по шкале MODS: 10, по шкале APACHE II: 30. К проводимой постоянной почечной заместительной терапии добавили систему CytoSorb, и в течение 3-х последовательных дней было проведено 3 сеанса терапии CytoSorb. Сразу после начала применения адсорбера гемодинамический статус пациента стал улучшаться. Во время дальнейшей терапии увеличилось производство мочи и улучшились параметры вентиляции. Баллы по шкале SOFA в конце терапии: 4, по шкале MODS: 5, по шкале APACHE II: 7. Нежелательных событий во время применения CytoSorb не возникло, лабораторные показатели до и после использования CytoSorb оставались в пределах нормальных значений. Данный обзор клинического случая позволяет предположить, что терапия CytoSorb при септическом шоке и полиорганной недостаточности может являться вспомогательной терапией для экстренного спасения пациента.

Подробнее: Использование новой системы гемоадсорбции для удаления цитокинов в качестве вспомогательной... »

Модель извлечения цитокинов с помощью адсорбционной системы CytoSorb® при септическом шоке, вызванном candida albicans

Брахт Х. (Bracht H), Шнайдер М. (Schneider M), Вайсс М. (Weiss M), Георгиев М. (Georgieff M), Барт Е. (Barth E)
Университетская Клиника (University Clinic for Anesthesiology), Университет города Ульм, Германия.
Журнал Infection, 41 (Прилож. 1) с.1–с.90; Кратк. изложение № 133

Вводная часть
Было продемонстрировано, что недавно разработанная система CytoSorb удаляет провопалительные и противовоспалительные цитокины и улучшает выживаемость при экспериментальном сепсисе. Впервые мы сообщаем об эффективности гемоадсорбции в случае тяжелой кандидемии.

Краткий обзор
Пациент – женщина, 46 лет, поступила в ОИТ с диагнозом гиподинамический септический шок и подтвержденная кандидемия после инфекции инфузионного порта. При поступлении пациентке требовалась вазопрессорная и инотропная поддержка, началась полиорганная недостаточность. Гемодинамический статус был крайне тяжелым, сердечный выброс – очень низким. Была начата постоянная почечно-заместительная терапия, в дополнение проведена гемоадсорбция длительностью 24 часа. Уровни концентрации цитокинов были измерены до и после гемоадсорбции.

Подробнее: Модель извлечения цитокинов с помощью адсорбционной системы CytoSorb® при септическом шоке,... »

Возможности CytoSorb по экстренному удалению из крови некоторых препаратов рецептурного отпуска при передозировке

Andreas Koertge¹, Steffen Mitzner^1,2, Reinhold Wasserkort ¹ ESAO congress 2017
1Институт клеточной терапии и иммунологии Fraunhofer (IZI), Отдел экстракорпоальной иммуномодуляции EXIM, Росток, Германия
2 Отделение нефрологии, Центр медицины внутренних болезней, Медицинский Университет г.Росток, Росток, Германия
Оригинал постера на английском языке: http://cytosorb-therapy.com/wp-content/uploads/2018/02/2017_Koertge_Poster_ESAO.pdf

Амитриптилин, диазепам, дигоксин, ибупрофен, парацетамол, кветиапин, амиодарон, ривароксабан

Предпосылки
Передозировка лекарственных препаратов занимает первое место среди причин смертности от повреждений, с 2000 по 2014 годы ее доля выросла на 137% [1] (в публикации по ссылке речь идет о США). Такой рост объясняется, прежде всего, передозировкой опиоидов. Однако, неопиоидные анальгетики, седативные препараты, антидепрессанты, а также сердечно-сосудистые и антипсихотические медикаменты тоже входят в группу риска намеренной передозировки [2].

Подробнее: Возможности CytoSorb по экстренному удалению из крови некоторых препаратов рецептурного отпуска... »

Коррекция гемодинамических параметров и контроль гипервоспаления при септическом шоке с помощью комбинации гемоадсорбции и гемофильтрации: отчет о клиническом случае

Штеффен Р. Митцнер (Steffen R.Mitzner), Мартин Глогер (Martin Gloger), Йорг Хеншель (Jӧrg Henschel), Себастиан Кобалль (Sebastian Koball)
Отделения нефрологии, пульмонологии и интенсивной терапии, Кафедра терапии, Университет города Росток (University of Rostock), Росток, Германия

Предпосылки
• Доказано, что система CytoSorb удаляет различные провоспалительные цитокины in vitro и на животных моделях (Kimmel JD, Gibson GA, Watkins SC, Kellum JA, Federspiel WJ: IL-6 adsorption dynamics in hemoadsorption beads studied using confocal laser scanning microscopy / Изучение динамики адсорбции IL-6 в горошинах адсорбента с помощью лазерного сканирующего конфокального микроскопа. Журнал Biomed Mater Res B, Приложение Biomater 2010;92:390-396].
• Кумулятивная доза вазопрессоров для пациентов с сепсисом коррелирует с коэффициентом смертности в отделении интенсивной терапии. [Duencer MW, Ruokonen E, Pettlilä V, Ulmer H, Torgersen C, Schmittinger CA, Jakob S, Тakala J: Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial / Связь артериального давления и вазопрессорной нагрузки со смертностью от септического шока: post hoc анализ мультицентрового исследования. Журнал Critical Care 2009;13R181].

Пациент
• Мужчина, 80 лет. История болезни: 12 месяцев хронического диализа, коронарная недостаточность, инфаркт миокарда 14 месяцев назад, терминальная стадия хронической почечной недостаточности на фоне нефросклероза, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа.
• Пациент поступил в отделение скорой помощи после потери сознания во время регулярного сеанса гемодиализа. После прихода в сознание были жалобы на одышку, частый кашель, слабость и головокружение в течение нескольких последний дней.
• При осмотре: температура (39,2 °С), влажные хрипы в обоих легких, сатурация 79%, давление 126/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 130 уд./мин., лактат-ацидоз (pH 7.1), оценка по шкале Apache II 33, по шкале SAPS II 48.

Подробнее: Коррекция гемодинамических параметров и контроль гипервоспаления при септическом шоке с помощью... »

Применение CytoSorb в качестве адъювантной терапии для обретения контроля над ССВО у ребенка 13 лет

Dr. Arabadzhiev, г. Бургас, Болгария

Мальчик, 13 лет, поступил в стационар с инфекционным поражением резистентным золотистым стафиллококком, инфицированием бедренного сустава, двусторонним артритом и разрушением тканей.

Подробнее: Применение CytoSorb в качестве адъювантной терапии для обретения контроля над ССВО у ребенка 13 лет »

Томеску Д. ^1,4 (Tomescu D.), Дима С.О.² (Dima SO), Танасеску С. ¹ (Tânâsescu S.), Танасе С.П. ³ (Tânase CP), Настасе А.² (Nâstase A), Попеску М. ⁴ (Popescu M)
¹ Отделение анестезиологии и интенсивной терапии III, Клиника Fundeni Clinical Institute, Бухарест, Румыния
² Отделение общей хирургии и трансплантации печени, Клиника Fundeni Clinical Institute, Бухарест, Румыния
³ Университет “Titu Maiorescu”, медицинский факультет, Бухарест, Румыния
⁴ Университет медицины и фармакологии им. Карола Давила, Бухарест, Румыния
Журнал Journal of Anaesthesia and Intensive Care 2014;21 (2):134-138, Румыния

Краткий обзор
Клинический случай: мужчина, 50 лет, постоперационный септический шок после резекции головки поджелудочной железы по поводу кистозной опухоли поджелудочной железы. В течение 64 часов было проведено 2 сеанса терапии CytoSorb во время непрерывной вено-венозной гемофильтрации. Клинический эффект, ассоциированный с использованием системы CytoSorb, выражался в ребалансировке уровней концентрации цитокинов, стабилизации гемодинамического профиля (сердечный выброс), нормализации индекса системного сосудистого сопротивления и сокращения потребности в вазопрессорной поддержке. Систему CytoSorb было легко использовать, ее было просто добавить в контур стандартного аппарата гемофильтрации. Терапия хорошо переносилась пациентом, неблагоприятных событий зафиксировано не было.

Подробнее: Эффективность воздействия новой системы гемоадсорбции цитокинов на воспалительный ответ при... »

Страница 18 из 18