Применение CytoSorb у пациента с септическим шоком после недостаточности анастомоза на фоне абсцесса после резекции поджелудочной железы

Dr. Alena Mihalikova 
Clinic for Anesthesiology and Intensive Care, Zeisigwaldkliniken Bethanien Chemnitz, Германия

CoW 19/2020. Пациент – мужчина, 76 лет, госпитализирован в отделение неотложной помощи через две недели после плановой неосложненной резекции поджелудочной железы с признаками острого живота, нарастанием циркуляторного шока и прогрессирующей сонливостью

Описание клинического случая

В течение 2 дней пациент жаловался на ухудшение общего состояния и дискомфорт в животе
В течение следующих суток пациент ощущал слабость, были очевидны признаки недостаточности кровообращения, наблюдалась гиповолемия, лихорадка, тахикардия и одышка в состоянии покоя
Назначено проведение экстренной лапаротомии, пациент переведен в отделение интенсивной терапии для стабилизации и подготовки к операции
Интраоперационно наблюдалась недостаточность анастомоза, на месте предыдущей резекции поджелудочной железы развился абсцесс
Высокие дозы катехоламинов требовались как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Дальнейшее ухудшение общего клинического состояния пациента потребовало длительной вентиляции легких после хирургического вмешательства. Начато проведение антибактериальной терапии широкого спектра (имипенем с добавлением микафунгина)
У пациента развилась фибрилляция предсердий, ему была выполнена кардиоверсия и назначен амиодарон
У пациента наблюдался значительный рост концентрации маркеров воспалительной реакции (IL-6 444 пг/мл, ПКТ 289 нг/мл) и выраженная миоглобинемия (1130 мкг/л)
Через несколько часов отмечено ухудшение функции почек, возникла необходимость в проведении продленной заместительной почечной терапии (пЗПТ)
На фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности, развития септического шока с выраженным гипервоспалительным компонентом и гемодинамической нестабильности в контур пЗПТ был дополнительно установлен гемоадсорбер CytoSorb

Терапия

Две последовательных сессии терапии CytoSorb по 24 часа каждая
CytoSorb работал в контуре аппарата постоянной почечно-заместительной терапии (Prismaflex, Gambro) в режиме CVVHD
Скорость кровотока: 100 мл/мин
Антикоагуляция: цитрат и гепарин 10 000 МЕ/сутки профилактически
Расположение CytoSorb в контуре: после гемофильтра

Измерения

Гемодинамика и потребность в катехоламинах
Концентрации маркеров воспаления
Лактат
Концентрация миоглобина в плазме

Результаты

Терапия CytoSorb ассоциировалась с быстрой стабилизацией гемодинамики. Первоначальную дозу норадреналина 2 мг/ч возможно стало сократить вдвое уже через 24 часа после начала терапии CytoSorb. Катехоламиновая поддержка была прекращена через 48 часов после начала терапии CytoSorb
Терапия CytoSorb позволила обрести контроль над разрегуляцией гипервоспаления, о чем свидетельствовало выраженное снижение концентраций маркеров воспаления в плазме крови во время терапии (ПКТ изначально 286 нг/мл, снижение до 49 нг/мл через 24 часа и до 16 нг/мл через 48 часов, концентрация IL-6 снизилась c исходных 444 до 56,6 пг/мл к моменту завершения терапии CytoSorb)
Нормализация концентрации лактата в плазме была достигнута уже во время терапии CytoSorb, после чего его концентрация продолжала снижаться
В течение двух сессий терапии CytoSorb концентрация миоглобина в плазме снизилась с 1130 мкг/л до 187 мкг/л

Дальнейшая история пациента

Прекращение пЗПТ через 3 дня после завершающего сеанса терапии CytoSorb. Однако, несколько дней спустя пришлось начать еще один цикл пЗПТ, поскольку функция почек все еще была нарушена
Отлучение от ИВЛ завершилось через 7 суток после завершающего сеанса терапии CytoSorb на фоне делирия и стойкой слабости пациента
Через 17 дней после первичной госпитализации пациент был переведен в обычную палату со стабильной гемодинамикой, без лихорадки и с восстановленной функцией почек
Еще через 3 недели пациент переведен в гериатрическое учреждение в клинически стабильном состоянии

Выводы

Использование CytoSorb у этого пациента с септическим шоком на фоне недостаточности анастомоза и абсцессом после резекции поджелудочной железы ассоциировалось с быстрой стабилизацией гемодинамики, разрешением метаболического ацидоза, обретением контроля над гипервоспалительной реакцией и устойчивым снижением концентрации миоглобина
По мнению медицинской команды, критическая клиническая ситуация может быть уверенно стабилизирована с помощью адъювантной терапии CytoSorb. Применение CytoSorb, по мнению медицинского персонала, в значительной степени способствовало положительному клиническому исходу
Осложнений, связанных с проведением терапии CytoSorb, не зарегистрировано, она была безопасной и легкой в применении даже в контексте пЗПТ

Публикации по теме: