Публикации

Применение CytoSorb у пациента с бактериальным септическим шоком и цитокиновым штормом в контексте пневмонии COVID-19. Роль среднего и младшего медицинского персонала

Dr. Benjamin Weber, Dominic Traxler
Clinical Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, University Hospital St. Pölten - Lilienfeld, Австрия

Пациент – мужчина, 45 лет, в хорошей физической форме без серьезных заболеваний в анамнезе, переведен из другого стационара в университетскую больницу St. Pölten. На момент перевода пациент интубирован, ему проводится ИВЛ

Описание клинического случая

  • За неделю до поступления в стационар пациент обратился к участковому терапевту с жалобами на жар и кашель, результат ПЦР-теста на COVID-19 был отрицательным
  • В течение следующей недели происходило постепенное усугубление симптоматики, через 7 суток после визита к терапевту пациент доставлен в стационар бригадой скорой помощи. Выполнена интубация, начато проведение ИВЛ
  • В связи с низким уровнем оксигенации, который не менялся несмотря на предпринимаемые усилия, было принято решение о переводе пациента в университетскую больницу St. Pölten для проведения процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО)
  • Сразу после поступления начата терапия оксидом азота, имплантированы канюли вено-венозного ЭКМО (ввЭКМО)
  • Настройки ИВЛ: PEEP 18 мбар, давление на вдохе 30 мбар
  • Начата антибактериальная терапия (меропенем и линезолид)
  • Присутствовала относительно высокая потребность в седации
  • Проводилась антикоагуляция аргатробаном (целевое АЧТВ 55-65 секунд)
  • В течение следующих 2 недель состояние пациента постепенно улучшалось
  • На фоне успешного перехода к проведению ИВЛ с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) прекращение ввЭКМО рассматривалось на 22-е сутки
  • Однако в этот момент произошел внезапный рост концентраций маркеров воспалительной реакции, особенно IL-6, а также быстрый рост потребности в кислороде. Поток газа ЭКМО пришлось снова увеличить
  • Проведено культуральное исследование крови, возобновлена антибактериальная терапия широкого спектра
  • Развилась гемодинамическая нестабильность, сопровождающаяся быстрым ростом потребности в катехоламинах (норадреналин 0,19 мкг/кг/мин, вазопрессин (кратковременно) до 5 МЕ/ч)
  • С целью обретения контроля над разрегуляцией воспалительной реакции и стабилизации гемодинамики пациента в контур ЭКМО был установлен адсорбер CytoSorb
  • Уже во время терапии CytoSorb было начато применение левосимендана и добутамина на фоне снижения насосной функции сердца

Терапия

  • В течение следующих 5 суток было проведено 9 последовательных сессий терапии CytoSorb (сессии 1-5 продолжительностью по 8 часов каждая, сессии 6 и 7 - по 12 часов, сессии 8 и 9 - по 24 часа каждая)
  • CytoSorb был установлен в боковой обход схемы ЭКМО
  • Антикоагуляция: аргатробан, с 23-их суток добавлен эпопростенол

Измерения

  • Гемодинамика и дозы вазоактивных препаратов
  • Маркеры воспалительной реакции

Результаты

  • После первоначального кратковременного повышения доз норэпинефрина и вазопрессина потребность в вазоактивных препаратах существенно сократилась за время терапии CytoSorb. Через день после завершения терапии CytoSorb потребность в катехоламинах у пациента отсутствовала
  • Концентрация IL-6 в плазме крови первоначально выросла в первые часы терапии CytoSorb (до> 50 000 пг/мл), но значительно снизилась уже в течение следующих суток (до 14 168 пг/мл). За следующие 24 часа концентрация IL-6 снизилась до 119 пг/мл, эта тенденция далее продолжилась. После кратковременного повышения С-реактивного белка сразу после начала терапии CytoSorb его концентрация вернулась в диапазон нормальных значений к моменту завершения терапии CytoSorb. Уровень прокальцитонина (ПКТ) также ненадолго повысился сразу после начала терапии CytoSorb, затем снизился на фоне проведения терапии CytoSorb. Повышение ПКТ указывало на развитие бактериальной суперинфекции

Дальнейшая история пациента

  • Культуральное исследование крови выявило Enterococcus faecalis, выполнена деэксалация антибактериальной терапии. Во время терапии CytoSorb был заменен оксигенатор и весь контур ЭКМО, за исключением канюль
  • Был снова проведен ПЦР-тест на SARS-CoV-2. Результат теста отрицательный
  • После окончания терапии CytoSorb пациент ориентирован гораздо более, чем раньше, ИВЛ возможно стало заменить на CPAP
  • Через некоторое время CPAP заменили на HighFlow
  • ЭКМО-терапия была окончательно прекращена через 62 дня
  • В это время был уже полностью ориентирован и подвижен, он мог передвигаться с помощью ходунков
  • На момент описания клинического случая проведена повторная интубация на фоне усугубления неврологической симптоматики

Выводы

  • Комбинация стандартной терапии, ввЭКМО и CytoSorb позволила стабилизировать гемодинамику и обрести контроль над разрегуляцией воспалительной реакции
  • По мнению медицинского персонала, этот случай является хорошим примером использования терапии CytoSorb при тяжелом септическом шоке во время ввЭКМО в контексте COVID-19
  • Установка адсорбера CytoSorb в работающий контур ЭКМО была безопасной и беспроблемной даже при антикоагуляции аргатробаном

Замечания по клиническому случаю для среднего и младшего медицинского персонала

  • Для применения адсорбера CytoSorb обязательно наличие назначения врача
  • Уход за септическими пациентами является комплексным; он требует большого количества знаний и умений от среднего и младшего медицинского персонала. Кроме того, решающее значение имеют постоянный мониторинг, оптимизированное управление терапией, а также сотрудничество и качественная коммуникация между средним и младшим медперсоналом и бригадой врачей
  • Сестринское дело требует всё большей и большей отдачи, особенно в стационаре, когда уход одной медсестры только за одним пациентом невозможен
  • Соблюдение всех применимых правил гигиены является главным приоритетом сестринской и общей медицинской деятельности. Это может помочь предотвратить развитие сепсиса
  • Адсорбер CytoSorb позволяет быстрее стабилизировать состояние пациента. Благодаря его применению мобилизация пациента и терапевтическое позиционирование для улучшения кровообращения снова становятся возможными - эти меры необходимы для отлучения пациента от ИВЛ
  • Более быстрая стабилизация гемодинамики с помощью терапии CytoSorb позволяет сократить расход катехоламинов, что, в свою очередь снижает расход шприцев и растворов. Это создает ресурсы времени для младшего медицинского персонала, которые напрямую доступны этому или другим пациентам отделения интенсивной терапии
  • Старший медицинский персонал самостоятельно выполняет заполнение адсорбера CytoSorb и интегрирует его в насос. Задачи медсестры – подготовка к выполнению сосудистого доступа и заправка насоса
  • Во время работы насоса медперсонал должен постоянно следить за давлением в системе. Изменения, указывающие на коагуляцию крови, должны быть обнаружены на ранней стадии, чтобы гарантировать возврат крови пациенту
  • Контроль и корректировка дозы цитрата кальция являются обязанностью старшего медперсонала
  • При замене адсорбера CytoSorb необходимо отключить и снова подключить насос. Необходимо противодействовать потенциальной гемодинамической нестабильности. Это включает, при необходимости, быстрое увеличение доз катехоламинов, подъем ног и / или опускание головы
  • В нашем отделении интеграция адсорбера CytoSorb в работающий контур ЭКМО выполняется перфузиологом. Однако, участие в подключении и последующем мониторинге экстракорпорального контура является обязанностью также среднего и младшего медперсонала
  • В Австрии начало (за исключением установки необходимых сосудистых катетеров) и мониторинг таких процедур, как гемосорбция CytoSorb, особенно когда она проводится параллельно заместительной почечной терапии, регулируется Законом о здравоохранении и сестринском деле (GuKG)

Публикации по теме: