Клинический случай
- Дуговые ожоги охватывали 48% поверхности тела (22% 2 ст., 26% 3 ст.). Локализация ожогов: голова, верхние конечности, грудь, верхний отдел брюшной полости, спина
- При поступлении выполнена трахеотомия, произведено иссечение ожогового струпа на груди
- На вторые сутки после травматизации выполнена эпифасциальная некрэктомия грудного отдела, абдоминальной области и конечностей, произведена трансплантация собственных тканей
- Через две недели после травмы у пациента развилась гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) и нарушение функции почек, начато проведение продленной заместительной почечной терапии (пЗПТ). Антикоагуляция: аргатробан
- Через 2,5 недели после травмы выполнена еще одна эпифасциальная некрэктомия грудного отдела, абдоминальной области и конечностей и трансплантация собственных тканей
- На 5-е сутки после постановки диагноза ГИТ диагностирована герпетическая пневмония (Herpes Simplex), сепсис (Candida albicans иProteus mirabilis в образцах крови). Начата антибактериальная терапия широкого спектра, назначены противогрибковые и противовирусные препараты
- Концентрации маркеров холестаза (щелочная фосфатаза, билирубин), а также трансаминаз (АСТ) начали расти еще до септического эпизода, через 4 недели после травмы уровень билирубина составлял 10.5 мг/дл
- Холестаз на фоне механической обструкции желчных протоков исключен, равно как и заболевания печени
- Через 5 недель после травмы выполнена субфасциальная некрэктомия спины наряду с ксенотрансплантацией, так как выполненная ранее трансплантация собственных тканей не была успешной. Концентрации маркеров холестаза продолжали расти
- Вскоре у пациента развилось серьезное инфицирование ран и ксентрансплантата метициллин-резистентным золотистым стафилококком и грибами рода Candida
- Ксенографт пришлось удалить. Хирургическая санация раны проводилась ежедневно, антибактериальную и антигрибковую терапию продолжали
- Через 40 суток после травмы проведена магнитно-резонансная холангиопанкреатография, на которой выявлена билиома и снутрипеченочный холестаз. Рост маркеров холестаза продолжался (на 50-е сутки после травмы уровень общего билирубина достигал 17 мг/дл, концентрация конъюгированного билирубина выросла до 14.9 мг/дл, уровень щелочной фосфатазы достиг 275 Ед/л, ГГТ – 40 Ед/л)
- Следует отметить, что высокий уровень билирубина зачастую ведет к отторжению кожного лоскута по причине негативного влияния билирубина на пролиферацию фибробластов и формирование коллагена, что часто встречается у пациентов с желтухами. На 52-е сутки с целью снижения рисков во время заживления раны в контур пЗПТ добавлен адсорбер CytoSorb
Терапия
- CytoSorb работал в контуре пЗПТ в течение 57 суток (27 адсорберов)
- В первые 6 суток адсорберы меняли каждые 24 часа, затем 1 раз в 2-4 суток
- Антикоагуляция: аргатробан
Оценивали
- Концентрации билирубина и заживление ран и трансплантатов
Результаты
- Через 6 суток терапии CytoSorb уровень билирубина снизился с 14.02 до 4.29 мг/дл. На фоне стабилизации концентрации билирубина на уровне ниже 5 мг/дл, выполнена хирургическая санация абдоминальной области и верхних конечностей, а также успешная пересадка кожного лоскута. Через 4 недели, когда терапия CytoSorb все еще продолжалась, выполнена хирургическая санация ран на спине, а также успешная пересадка кожного лоскута (мошонка) в качестве защитного слоя. Выполнена аллогенная трансплантация кожных лоскутов на нижние конечности
Дальнейшая история пациента
- Через 10 суток после последнего хирургического вмешательства выросла потребность в вазопрессорных препаратах. Во взятых на анализ культурах крови выявлена Candida parapsilosis, несмотря на то что проводилась терапия анидулафунгином
- Выполнена биопсия билиом под контролем КТ. Диагностирован внутрипеченочный холестаз и холангит, некроз, а также инфицирование Candida albicans. На основе результатов анализа биоптатов и на фоне персистирующего холестаза выставлен диагноз вторичный склерозирующий холангит
- После заживления ран терапия CytoSorb была прекращена
- Через 4 недели уровень билирубина снова вырос до 8.2 мг/дл, но не достиг максимума, наблюдаемого до начала терапии CytoSorb
Выводы
- Применение терапии CytoSorb в лечении пациента с обширными ожогами способствовало снижению уровня билирубина и успешном хирургическому лечению пораженных тканей спины, абдоминальной области, а также верхних и нижних конечностей во время терапии CytoSorb, а также после ее завершения
- По мнению авторов, применение CytoSorb может стать многообещающей методикой для улучшения результатов трансплантаций кожных лоскутов на фоне снижения концентрации билирубина, поскольку гипербилирубинемия, равно как и генерализация воспалительной реакции, оказывают негативное на заживление ран пациентов с обширными ожогами
Публикации по теме:
- Применение CytoSorb при тяжелых ожогах (50% поверхности тела), кандидозном сепсисе и диссеминированном мукормикозе
- Применение CytoSorb при тяжелых ожогах (60% площади поверхности тела) и сепсисе